ID

19633

Description

Muster 55 - Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V(Freigabe 10.11.2008). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 55 - Determination of severe chronical disease (Released 11-10-2008). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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January 17, 2017

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KBV Determination of severe chronical disease Template 55

German

KBV Determination of severe chronical disease Template 55

1 forms  
Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen!
Description

Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen!

Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Date of birth

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
A1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor
Description

a1 level of care

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1547668
A2 Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden
Description

a2 disability grade or

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0948361
Ausstellungsdatum
Description

Signature date

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Vom Vertragsarzt auszufüllen
Description

Vom Vertragsarzt auszufüllen

B1 Der oben genannte Versicherte ist seit dem _______ wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung
Description

under treatment since

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Dauerdiagnose(n)
Description

Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0008679
Ende der Dauerbehandlung
Description

end of long term treatment

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1707480
voraussichtlich am
Description

end of long term treatment date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1707480
B2 Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist
Description

Die nachstehende Frage muss nicht beantwortet werden, wenn A1 und/oder A2 mit ja beantwortet wurde.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0023977
Ausstellungsdatum
Description

Die Vergütung für das Ausstellen dieser Bescheinigung erfolgt über die hausärztliche Versichertenpauschale bzw. ist die Nr. 01610 EBM berechnungsfähig.

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen!
Description

Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen!

A3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt B2 vor
Description

a3 medical certificate for treatment need

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0815189
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Similar models

KBV Determination of severe chronical disease Template 55

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen!
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
a1 level of care
Item
A1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor
boolean
C1547668 (UMLS CUI [1])
a2 disability grade or
Item
A2 Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden
boolean
C0948361 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Vom Vertragsarzt auszufüllen
under treatment since
Item
B1 Der oben genannte Versicherte ist seit dem _______ wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
long term diagnosis
Item
Dauerdiagnose(n)
text
C0008679 (UMLS CUI [1])
Item
Ende der Dauerbehandlung
integer
C1707480 (UMLS CUI [1])
end of long term treatment
Code List
Ende der Dauerbehandlung
CL Item
nicht absehbar (1)
CL Item
vorraussichtlich am (2)
end of long term treatment date
Item
voraussichtlich am
date
C1707480 (UMLS CUI [1])
b1 continuous therapy required
Item
B2 Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist
boolean
C0023977 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen!
a3 medical certificate for treatment need
Item
A3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt B2 vor
boolean
C0815189 (UMLS CUI [1])
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