ID

19620

Beschrijving

Muster 56 - Antrag auf Kostenübernahme (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 56 - Cost Absorption Application Form (Released 01-09-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 16-01-17 16-01-17 -
  2. 16-01-17 16-01-17 -
  3. 28-01-17 28-01-17 -
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KBV Cost Absorption Application form Template 56

Duits

KBV Cost Absorption Application form Template 56

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Antrag auf Kostenübernahme
Beschrijving

Antrag auf Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme
Beschrijving

Rehabilitationssport/Funktionstraining werden von den Krankenkassen insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Beschrijving

Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining

Alias
UMLS CUI-1
C2736253
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
Beschrijving

diagnoses

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
Beschrijving

body malfunction

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0231174
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
Beschrijving

rehabilitation sports objective

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018017
Empfohlene Rehabilitationssportart
Beschrijving

Empfohlene Rehabilitationssportart

Gymnastik (auch im Wasser)
Beschrijving

gymnastics

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Schwimmen
Beschrijving

swimming

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0039003
Leichtathletik
Beschrijving

athletics

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1510656
Bewegungsspiele
Beschrijving

movement games

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150593
UMLS CUI [1,2]
C0026649
Sonstige
Beschrijving

other sport

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0038039
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Beschrijving

Self-confidence enhancement

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Rehabilitationssport ist notwendig für
Beschrijving

Rehabilitationssport ist notwendig für

50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
Beschrijving

50 workout

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
Beschrijving

120 workouts if indicated

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
nur bei
Beschrijving

rehabilitation sport indication

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
Beschrijving

28 workouts for self-confidence enhancement

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Beschrijving

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
Beschrijving

120 workouts

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Funktionstrainingsarten
Beschrijving

Empfohlene Funktionstrainingsarten

Trockengymnastik
Beschrijving

dry gymnastics

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Wassergymnastik
Beschrijving

water gymnastics

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Funktionstraining ist notwendig für
Beschrijving

Funktionstraining ist notwendig für

12 Monate (Richtwert)
Beschrijving

12 months of training

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
Beschrijving

24 months of training

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
impairment as indication for functional training
Beschrijving

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Datatype

integer

24 Monate (Richtwert)
Beschrijving

24 months training

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
Beschrijving

other indications for rehabilitation sports

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
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KBV Cost Absorption Application form Template 56

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
Item
Antrag auf Kostenübernahme
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
Cost absorption application form
Code List
Antrag auf Kostenübernahme
CL Item
für Rehabilitationssport (1)
CL Item
für Funktionstraining (2)
Item Group
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
C2736253 (UMLS CUI-1)
diagnoses
Item
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
body malfunction
Item
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
text
C0231174 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sports objective
Item
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
text
C0018017 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Rehabilitationssportart
gymnastics
Item
Gymnastik (auch im Wasser)
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
swimming
Item
Schwimmen
boolean
C0039003 (UMLS CUI [1])
athletics
Item
Leichtathletik
boolean
C1510656 (UMLS CUI [1])
movement games
Item
Bewegungsspiele
boolean
C0150593 (UMLS CUI [1,1])
C0026649 (UMLS CUI [1,2])
other sport
Item
Sonstige
text
C0038039 (UMLS CUI [1])
Self-confidence enhancement
Item
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 workout
Item
50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts if indicated
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
nur bei
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation sport indication
Code List
nur bei
CL Item
Asthma bronchiale (1)
CL Item
Morbus Parkinson (2)
CL Item
Blindheit, in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung erworben (3)
CL Item
Mukoviszidose (4)
CL Item
Chronisch-ostruktiver Lungenkrankheit (COPD) (5)
CL Item
Multipler Sklerose (6)
CL Item
Doppelamputation (7)
CL Item
Muskeldystrophie (8)
CL Item
Epilepsie, therapieresistent (9)
CL Item
Niereninsuffizienz, terminal (10)
CL Item
Glasknochen (11)
CL Item
Organische Hirnschädigung (12)
CL Item
Infantiler Zerebralparese (13)
CL Item
Polyneuropathie (14)
CL Item
Marfan-Syndrom (15)
CL Item
Querschnittlähmung, schwere Lähmung (Paraparese, Paraplegie, Tetraparese, Tetraplegie) (16)
CL Item
Morbus Bechterew (17)
28 workouts for self-confidence enhancement
Item
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Funktionstrainingsarten
dry gymnastics
Item
Trockengymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
water gymnastics
Item
Wassergymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
Item Group
Funktionstraining ist notwendig für
12 months of training
Item
12 Monate (Richtwert)
text
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
24 months of training
Item
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
impairment as indication for functional training
Code List
impairment as indication for functional training
CL Item
Fibromyalgie-Syndrome (1)
CL Item
Kollagenosen (2)
CL Item
Morbus Bechterew (3)
CL Item
Osteoporose (4)
CL Item
Polyarthrosen, schwer (5)
CL Item
Psoriasis-Arthritis (6)
CL Item
Rheumatoide Arthritis (7)
24 months training
Item
24 Monate (Richtwert)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
other indications for rehabilitation sports
Item
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
text
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Terug naar het begin van de pagina 

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