ID

19598

Beskrivning

Muster 61 D - Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers(Freigabe 25.11.2015). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 D - Rehabilitation Consultation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Länk

www.kbv.de

Nyckelord

  1. 2017-01-13 2017-01-13 -
  2. 2017-01-13 2017-01-13 -
  3. 2017-01-28 2017-01-28 -
  4. 2017-09-07 2017-09-07 -
Uppladdad den

13 januari 2017

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KBV Rehabilitation Consultation Template 61 D

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 D

Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Name, Vorname des Versicherten
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
III. Rehabilitationsfähigkeit
Beskrivning

III. Rehabilitationsfähigkeit

Alias
UMLS CUI-1
C0683253
Der/die Patient/in verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit
Beskrivning

resilience

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0683253
IV. Rehabilitationsziele
Beskrivning

IV. Rehabilitationsziele

A. Rehabilitationsziele in Bezug auf die oben genannten Schädigungen und Beeinträchtigungen
Beskrivning

target of rehabilitation therapy

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018017
UMLS CUI [1,2]
C0034991
B. Rehabilitationsziele aus Sicht der Patientin / des Patienten, sofern ABWEICHEND von den zuvor genannten
Beskrivning

patients target of rehabilitation therapy

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018017
UMLS CUI [1,2]
C0034991
UMLS CUI [1,3]
C0030705
V. Rehabilitationsprognose
Beskrivning

V. Rehabilitationsprognose

Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
Beskrivning

rehabilitation therapy prognosis

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033325
wenn eingeschränkt, hinsichtlich (z.B. Erreichbarkeit in der vorgesehenen Zeit, aktueller Motivationslage)
Beskrivning

rehabilitation therapy prognosis

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033325
VI. Zuweisungsempfehlungen
Beskrivning

VI. Zuweisungsempfehlungen

Alias
UMLS CUI-1
C0034991
A. Empfohlene Rehabilitationsform
Beskrivning

recommended rehabiliation type

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u.a. Anforderungen an die Einrichtung z.B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere Therapieformen)
Beskrivning

commens on rehabiliation type

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C1521970
welche?
Beskrivning

commens on rehabiliation type

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C1521970
VII. Sonstige Angaben
Beskrivning

VII. Sonstige Angaben

A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
Beskrivning

necessity of planned treatment

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555447
UMLS CUI [1,2]
C1301732
UMLS CUI [1,3]
C0039798
UMLS CUI [1,4]
C0034991
B. Die zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist nötig
Beskrivning

social distancing necessary

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555447
UMLS CUI [1,2]
C0037412
C. Im Falle einer ambulanten Rehabilitation ist die häusliche Versorgung gesichert
Beskrivning

home care possible

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0204977
D. Reisefähigkeit
Beskrivning

fit to travel

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0040802
E. Sonstiges (z.B. besondere Hinweise zur Reisefähigkeit, Schwangerschaft)
Beskrivning

other characteristics

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0815172
F. Rückruf erbeten unter
Beskrivning

call back

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0175745
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Unterschrift
Beskrivning

Unterschrift

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
Datum
Beskrivning

Signature date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937

Similar models

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 D

Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
III. Rehabilitationsfähigkeit
C0683253 (UMLS CUI-1)
resilience
Item
Der/die Patient/in verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit
boolean
C0683253 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV. Rehabilitationsziele
target of rehabilitation therapy
Item
A. Rehabilitationsziele in Bezug auf die oben genannten Schädigungen und Beeinträchtigungen
text
C0018017 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
patients target of rehabilitation therapy
Item
B. Rehabilitationsziele aus Sicht der Patientin / des Patienten, sofern ABWEICHEND von den zuvor genannten
text
C0018017 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
V. Rehabilitationsprognose
Item
Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
integer
C0033325 (UMLS CUI [1])
Code List
Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
CL Item
ja (1)
CL Item
eingeschränkt (2)
Item
wenn eingeschränkt, hinsichtlich (z.B. Erreichbarkeit in der vorgesehenen Zeit, aktueller Motivationslage)
integer
C0033325 (UMLS CUI [1])
Code List
wenn eingeschränkt, hinsichtlich (z.B. Erreichbarkeit in der vorgesehenen Zeit, aktueller Motivationslage)
CL Item
ja (1)
CL Item
eingeschränkt (2)
Item Group
VI. Zuweisungsempfehlungen
C0034991 (UMLS CUI-1)
Item
A. Empfohlene Rehabilitationsform
integer
C0034991 (UMLS CUI [1])
Code List
A. Empfohlene Rehabilitationsform
CL Item
ambulant (1)
CL Item
ambulatn-mobil (2)
CL Item
stationär (3)
CL Item
Mütter-Leistung (4)
CL Item
Väter-Leistung (5)
CL Item
als Mutter-Kind Leistung (6)
CL Item
als Vater-Kind Leistung (7)
Item
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u.a. Anforderungen an die Einrichtung z.B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere Therapieformen)
integer
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C1521970 (UMLS CUI [1,2])
Code List
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u.a. Anforderungen an die Einrichtung z.B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere Therapieformen)
CL Item
nein (1)
CL Item
ja, welche? (2)
commens on rehabiliation type
Item
welche?
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C1521970 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
VII. Sonstige Angaben
Item
A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
integer
C1555447 (UMLS CUI [1,1])
C1301732 (UMLS CUI [1,2])
C0039798 (UMLS CUI [1,3])
C0034991 (UMLS CUI [1,4])
Code List
A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
CL Item
neuer Indikation (1)
CL Item
Verschlimmerung bei gleicher Indikation (2)
social distancing necessary
Item
B. Die zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist nötig
boolean
C1555447 (UMLS CUI [1,1])
C0037412 (UMLS CUI [1,2])
home care possible
Item
C. Im Falle einer ambulanten Rehabilitation ist die häusliche Versorgung gesichert
boolean
C0204977 (UMLS CUI [1])
Item
D. Reisefähigkeit
integer
C0040802 (UMLS CUI [1])
Code List
D. Reisefähigkeit
CL Item
öffentliche Verkehrsmittel (1)
CL Item
PKW erforderlich (2)
CL Item
Begleitperson erforderlich (3)
other characteristics
Item
E. Sonstiges (z.B. besondere Hinweise zur Reisefähigkeit, Schwangerschaft)
text
C0815172 (UMLS CUI [1])
call back
Item
F. Rückruf erbeten unter
text
C0175745 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
C1519316 (UMLS CUI-1)
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])

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