ID

19522

Description

Muster 61 A - Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers(Freigabe 25.11.2015). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 A - Rehabilitation Consultation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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January 6, 2017

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KBV Rehabilitation Consultation Template 61 A

German

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 A

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
Description

A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen

Rehabilitationsbegründende Diagnosen
Description

rehabilitation diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Description

diagnosis code

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1550350
Seite
Description

body side

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Description

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Description

B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen

Alias
UMLS CUI-1
C0011900
Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Description

other relevant diagnoses

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Description

diagnosis code

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1550350
Seite
Description

body side

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Description

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
Description

II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse

Beratung der/des Versicherten
Description

Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen. Eine Beratung der/des Versicherten über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Krankenkasse und/oder Rentenversicherung (z.B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinder-Rehabilitation oder onkologischen Rehabilitation für Altersrentner) bzw. weiter Leistungen der Krankenkasse (z.B. zur medizinischen Vorsorge in anerkannten Kurorten) ist angezeigt.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C1551367
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
Description

Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen. Eine medizinische Rehabilitation ist erforderlich, weil krankheits-/behinderungsbedingt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit besteht oder droht. Es wird die Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers erbeten, weil z.B. die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Rentenversicherung nicht eindeutig beurteilt werden können.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0034991
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
Description

Comment

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Datum
Description

Signature date

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
Description

III. Im Original zurück an den Vertragsarzt

Alias
UMLS CUI-1
C0376629
UMLS CUI-2
C0678341
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
Description

insurance responsibility

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0678341
Sonstiges
Description

other insurance responsible

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0678341
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Similar models

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 A

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
rehabilitation diagnosis
Item
Rehabilitationsbegründende Diagnosen
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C1550350 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
integer
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (1)
CL Item
links (2)
CL Item
beidseits (3)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
C0011900 (UMLS CUI-1)
other relevant diagnoses
Item
Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C1550350 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
integer
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (1)
CL Item
links (2)
CL Item
beidseits (3)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
consultation policy holder
Item
Beratung der/des Versicherten
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C1551367 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation coverage
Item
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Comment
Item
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
C0376629 (UMLS CUI-1)
C0678341 (UMLS CUI-2)
Item
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0678341 (UMLS CUI [1,2])
insurance responsibility
Code List
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
CL Item
Krankenkasse (bitte Muster 61 Teil B-D ausfüllen) (1)
CL Item
Rentenversicherung (Vordruck liegt bei) (2)
CL Item
Sonstiges (3)
other insurance responsible
Item
Sonstiges
text
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0678341 (UMLS CUI [1,2])
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