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19353

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Certificate of premature birth for grant of maternity benefit Template 9

Duits

KBV Certificate of premature birth for grant of maternity benefit Template 9

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Entbindungsdatum: Bei der Entbindung hat es sich um eine Frühgeburt gehandelt
Beschrijving

Date of delivery, premature birth

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2053594
UMLS CUI [1,2]
C0151526
Das Geburtsgewicht beträgt weniger als 2500g, nämlich
Beschrijving

Birth weight

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0005612
Das Geburtsgewicht beträgt 2500g oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen nicht voll ausgebildeter Reifezeichen (Rumpf-Haut-Fettpolster-Nägel-Haare-äußere Geschlechtsorgane)
Beschrijving

Birth weight, premature newborn

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005612
UMLS CUI [1,2]
C3264541
Das Geburtsgewicht beträgt 2500g oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen verfrühter Beendigung der Schwangerschaft
Beschrijving

Birth weight, premature newborn

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005612
UMLS CUI [1,2]
C3264541
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Beschrijving

Physician Stamp and signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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KBV Certificate of premature birth for grant of maternity benefit Template 9

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Date of delivery, premature birth
Item
Entbindungsdatum: Bei der Entbindung hat es sich um eine Frühgeburt gehandelt
date
C2053594 (UMLS CUI [1,1])
C0151526 (UMLS CUI [1,2])
Birth weight
Item
Das Geburtsgewicht beträgt weniger als 2500g, nämlich
integer
C0005612 (UMLS CUI [1])
Birth weight, premature newborn
Item
Das Geburtsgewicht beträgt 2500g oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen nicht voll ausgebildeter Reifezeichen (Rumpf-Haut-Fettpolster-Nägel-Haare-äußere Geschlechtsorgane)
boolean
C0005612 (UMLS CUI [1,1])
C3264541 (UMLS CUI [1,2])
Birth weight, premature newborn
Item
Das Geburtsgewicht beträgt 2500g oder mehr, es besteht jedoch wesentlich erweiterte Pflegebedürftigkeit wegen verfrühter Beendigung der Schwangerschaft
boolean
C0005612 (UMLS CUI [1,1])
C3264541 (UMLS CUI [1,2])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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