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19122

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Notice of Referral Template 06

Duits

KBV Notice of Referral Template 06

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Quartal
Beschrijving

Quarter

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2825406
Geschlecht
Beschrijving

Gender

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Kurativ
Beschrijving

Curative

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1276305
Präventiv
Beschrijving

Preventive

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199176
Behandlung gemäß § 116b SGB V
Beschrijving

Treatment according to §116b SGB V

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0039798
UMLS CUI [1,2]
C0871028
Bei Belegärztlicher Behandlung
Beschrijving

Treatment by affiliate physician

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0039798
UMLS CUI [1,2]
C1510825
UMLS CUI [1,3]
C0031831
Unfall und Unfallfolgen
Beschrijving

Accident and sequelae

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000924
UMLS CUI [1,2]
C0243088
OP-Datum bei Leistungen nach Abschnitt 31.2
Beschrijving

Date of surgery

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1628561
Überweisung an
Beschrijving

Referral to

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2585021
Ausführung von Auftragsleistungen
Beschrijving

Medical services by request

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0686901
Konsiliaruntersuchung
Beschrijving

Patient referral for consultation

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0184741
Mit-/Weiterbehandlung
Beschrijving

co-treatment or further care

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0814472
UMLS CUI [1,2]
C0420266
AU bis
Beschrijving

Sick leave end date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs.3a SGB V
Beschrijving

Limited benefit status

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557186
UMLS CUI [1,2]
C0439801
Medizinische Informationen
Beschrijving

Medizinische Informationen

Diagnose/Verdachtsdiagnose
Beschrijving

Diagnosis or suspected diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0332147
Befunde/ Medikation
Beschrijving

Findings and Medication

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0311392
UMLS CUI [2]
C0013227
Auftrag
Beschrijving

Requested procedure

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1272683
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Beschrijving

Physician Stamp and signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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KBV Notice of Referral Template 06

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Quarter
Item
Quartal
integer
C2825406 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (1)
CL Item
weiblich (2)
Curative
Item
Kurativ
boolean
C1276305 (UMLS CUI [1])
Preventive
Item
Präventiv
boolean
C0199176 (UMLS CUI [1])
Treatment according to §116b SGB V
Item
Behandlung gemäß § 116b SGB V
boolean
C0039798 (UMLS CUI [1,1])
C0871028 (UMLS CUI [1,2])
Treatment by affiliate physician
Item
Bei Belegärztlicher Behandlung
boolean
C0039798 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
Accident and sequelae
Item
Unfall und Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0243088 (UMLS CUI [1,2])
Date of surgery
Item
OP-Datum bei Leistungen nach Abschnitt 31.2
date
C1628561 (UMLS CUI [1])
Referral to
Item
Überweisung an
text
C2585021 (UMLS CUI [1])
Medical services by request
Item
Ausführung von Auftragsleistungen
boolean
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0686901 (UMLS CUI [1,2])
Patient referral for consultation
Item
Konsiliaruntersuchung
boolean
C0184741 (UMLS CUI [1])
co-treatment or further care
Item
Mit-/Weiterbehandlung
boolean
C0814472 (UMLS CUI [1,1])
C0420266 (UMLS CUI [1,2])
Sick leave end date
Item
AU bis
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Limited benefit status
Item
Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs.3a SGB V
boolean
C0557186 (UMLS CUI [1,1])
C0439801 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Medizinische Informationen
Diagnosis or suspected diagnosis
Item
Diagnose/Verdachtsdiagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
C0332147 (UMLS CUI [2])
Findings and Medication
Item
Befunde/ Medikation
text
C0311392 (UMLS CUI [1])
C0013227 (UMLS CUI [2])
Requested procedure
Item
Auftrag
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1272683 (UMLS CUI [1,2])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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