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Erreur:
ID
17695
Description
Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Aerztl AZ Berufskrankheit - composer.
Mots-clés
Versions (2)
- 28/09/2016 28/09/2016 -
- 28/09/2016 28/09/2016 -
Téléchargé le
28 septembre 2016
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Licence
Creative Commons BY-NC 3.0
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Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)
Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)
Similar models
Medical Notification Occupational Disease University Hospital Muenster (UKM)
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
C0422202 (UMLS CUI-1)
C0028797 (UMLS CUI-2)
C0028797 (UMLS CUI-2)
membership number
Item
1. Mitgliedsnummer
text
C1548070 (UMLS CUI [1])
trade control
Item
2. Gewerbeaufsicht/Bergamt
text
road number job center
Item
3. Betriebsnummer des Arbeitsamtes
text
type of accident
Item
Unfallart
text
C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
registration type
Item
Meldeart
text
registration year
Item
Meldejahr
integer
C1514821 (UMLS CUI [1,1])
C0439234 (UMLS CUI [1,2])
C0439234 (UMLS CUI [1,2])
insurance carrier
Item
Versicherungsträger
text
C0021675 (UMLS CUI [1])
assurance product
Item
Gefahrtarif
text
C0021680 (UMLS CUI [1])
file reference
Item
Aktenzeichen
text
address
Item
4. Anschriftenfeld für den Empfänger der Anzeige
text
C0376649 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
5. Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
insurance numbers or birth date
Item
6. Versicherungsnummer oder Geburtsdatum
text
C0421451 (UMLS CUI [1])
C0021680 (UMLS CUI [2,1])
C0600091 (UMLS CUI [2,2])
C0021680 (UMLS CUI [2,1])
C0600091 (UMLS CUI [2,2])
street
Item
7. Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
PLZ
Item
PLZ
text
C0421454 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C0008848 (UMLS CUI [1])
comment 7
Item
zu 7
text
CL Item
männlich (männlich)
CL Item
weiblich (weiblich)
nationality
Item
10. Staatsangehörigkeit:
text
C0027473 (UMLS CUI [1])
comment 9
Item
zu 9
text
comment 10
Item
zu 10
text
workplace
Item
11. In welchem Unternehmen ist der Versicherte zurzeit ständig tätig?
text
C0162579 (UMLS CUI [1])
occupation
Item
12. Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt?
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
occupation since
Item
13. Seit wann bei dieser Tätigkeit?
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0946385 (UMLS CUI [1,2])
C0946385 (UMLS CUI [1,2])
health insurance
Item
18. Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
stopped working
Item
19 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
boolean
C0425082 (UMLS CUI [1])
date stopped work
Item
Arbeiteingestellt (Tag Monat)
text
C0425082 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
returned to work
Item
20. Hat der Versicherte die Arbeit wieder aufgenommen?
boolean
C0425105 (UMLS CUI [1])
returned to work date
Item
Arbeit Wiederaufnahme (Tag Monat)
text
C0425105 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
complaints
Item
22. Welche Beschwerden äußerte der Versicherte?
text
C0871764 (UMLS CUI [1])
onset complaints
Item
23. Wann traten sie erstmal auf?
text
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
occupational impacts
Item
24. Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?
text
C3539941 (UMLS CUI [1])
occupational disease
Item
25. Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?
text
C0028797 (UMLS CUI [1])
comment 25
Item
zu 25
text
diagnosis
Item
(26.) Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE
text
C0497120 (UMLS CUI [1])
C0011900 (UMLS CUI [2])
C0011900 (UMLS CUI [2])
pre-existing conditions
Item
(27.) Vorerkrankungen
text
C0521987 (UMLS CUI [1])
physican
Item
28. Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt und wann?
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0205435 (UMLS CUI [1,3])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0205435 (UMLS CUI [1,3])
current physician
Item
29. Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zurzeit?
text
C0031831 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0521116 (UMLS CUI [1,3])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0521116 (UMLS CUI [1,3])
insurant current place
Item
30. Wo befindet sich der Versicherte zurzeit (zu Hause, Krankenhaus, Sanatorium)?
text
C0442504 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
treatments
Item
31. Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
treatment date
Item
Behandlungsmaßnahmen (Start)
date
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
no treatment
Item
Keine Behandlungsmaßnahmen
boolean
C0746919 (UMLS CUI [1])
death of patient
Item
32. Ist der Versicherte Tod?
boolean
C0011065 (UMLS CUI [1])
time of death
Item
33. Zeitpunkt des Todes
datetime
C1301931 (UMLS CUI [1])
comment 33
Item
zu 33
text
autopsy
Item
34. Fand eine Leichenöffnung statt?
boolean
C0004398 (UMLS CUI [1])
time autopsy
Item
Wenn ja, wann und durch wen?
date
C0004398 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
autopsy performer
Item
Leichenöffnung durch wen
text
C0004398 (UMLS CUI [1,1])
C0027361 (UMLS CUI [1,2])
C0027361 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Angaben zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten
name and type of company
Item
35. Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird?
text
C0683757 (UMLS CUI [1])
PLZ company
Item
PLZ
text
C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C1514254 (UMLS CUI [1,2])
C1514254 (UMLS CUI [1,2])
city and street
Item
Ort, Straße
text
C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
occupation
Item
36. Welche Tätigkeit übte der Versicherte bisher aus?
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
occupation date
Item
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
date
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
occupation duration
Item
38. Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?
text
C0028811 (UMLS CUI [1,1])
C0449238 (UMLS CUI [1,2])
C0449238 (UMLS CUI [1,2])
occupational medicine check-ups
Item
39. Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?
text
C1555855 (UMLS CUI [1,1])
C0598836 (UMLS CUI [1,2])
C0598836 (UMLS CUI [1,2])
additional information
Item
(40.) Welche weiteren Angaben können gemacht werden?
text
C1546922 (UMLS CUI [1])
place and date
Item
Ort, Datum
text
C0011008 (UMLS CUI [1])
address
Item
Anschrift
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
financial institute
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
bank account number
Item
KontoNr
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BLZ
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift des Arztes
text
C0807938 (UMLS CUI [1])