ID

17344

Beschreibung

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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Versionen (2)
  1. 07.09.16 07.09.16 -
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7. September 2016

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Billing documentation

Deutsch

Billing documentation

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Billing documentation
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Abrechnungsgrund
Beschreibung

Reason for billing

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1611700
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Quartal
Beschreibung

1-4/JJ

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2825406
Geschlecht
Beschreibung

Gender

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Diagnosen/ggf Abrechnungsbegründungen
Beschreibung

Diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Bei Psychotherapie: Datum des Anerkennungsbescheides
Beschreibung

Date of approval for psychotherapy

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346844
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Leistungsziffern nach Datum
Beschreibung

Leistungsziffern nach Datum

Tag und Monat der Behandlung (tt:mm)
Beschreibung

Day and month of patient visit

Datentyp

partialDate

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1512346
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Leistungsziffer nach EBM
Beschreibung

Service type code

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2986279
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Beschreibung

Estimated date of delivery

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Stationäre belegärztliche Behandlung
Beschreibung

Inpatient treatment by affiliated doctor

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0420512
UMLS CUI [1,2]
C1510825
Stationäre belegärztliche Behandlung von (tt:mm)
Beschreibung

Inpatient treatment by affiliated doctor start date

Datentyp

partialDate

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0420512
UMLS CUI [1,2]
C1510825
UMLS CUI [1,3]
C0808070
Stationäre belegärztliche Behandlung bis (tt:mm)
Beschreibung

Inpatient treatment by affiliated doctor end date

Datentyp

partialDate

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0420512
UMLS CUI [1,2]
C1510825
UMLS CUI [1,3]
C0806020
Ich bin bei der oben genannten Krankenkasse versichert
Beschreibung

Patient confirmation of insurance

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0521091
UMLS CUI [1,2]
C0021682
Datum der Versicherungsbestätigung
Beschreibung

Date of confirmation

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift des Versicherten
Beschreibung

Patient signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Vertragsarztstempel und Unterschrift
Beschreibung

Physician Stamp and signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
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Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Abrechnungsgrund
integer
C1611700 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
Reason for billing
Code List
Abrechnungsgrund
CL Item
Ambulante Behandlung (1)
CL Item
Bei belegärztlicher Behandlung (2)
CL Item
Unfall/Unfallfolgen (3)
CL Item
Abklärung somatischer Ursachen vor Aufnahme einer Psychotherapie (4)
CL Item
Anerkannte Psychotherapie (5)
Quarter
Item
Quartal
text
C2825406 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (1)
CL Item
weiblich (2)
Diagnosis
Item
Diagnosen/ggf Abrechnungsbegründungen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Date of approval for psychotherapy
Item
Bei Psychotherapie: Datum des Anerkennungsbescheides
date
C2346844 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Leistungsziffern nach Datum
Day and month of patient visit
Item
Tag und Monat der Behandlung (tt:mm)
partialDate
C1512346 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Service type code
Item
Leistungsziffer nach EBM
integer
C2986279 (UMLS CUI [1])
Estimated date of delivery
Item
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
date
C1287845 (UMLS CUI [1])
Inpatient treatment by affiliated doctor
Item
Stationäre belegärztliche Behandlung
boolean
C0420512 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
Inpatient treatment by affiliated doctor start date
Item
Stationäre belegärztliche Behandlung von (tt:mm)
partialDate
C0420512 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
Inpatient treatment by affiliated doctor end date
Item
Stationäre belegärztliche Behandlung bis (tt:mm)
partialDate
C0420512 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,3])
Patient confirmation of insurance
Item
Ich bin bei der oben genannten Krankenkasse versichert
boolean
C0521091 (UMLS CUI [1,1])
C0021682 (UMLS CUI [1,2])
Date of confirmation
Item
Datum der Versicherungsbestätigung
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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