ID

17247

Beskrivning

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 2016-09-02 2016-09-02 -
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2 september 2016

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Refusal of benefits for psychotherapy

Tysk

Refusal of benefits for psychotherapy

1 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beskrivning

Facility number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beskrivning

Physician ID number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Name und Anschrift des Therapeuten
Beskrivning

Name and address of the psychotherapist

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557555
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Kassenmitarbeiter
Beskrivning

Contact person

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337611
Telefon Durchwahl
Beskrivning

Phone number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Ablehnung
Beskrivning

Ablehnung

Nachname
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Die Leistungspflicht für die beantragte Psychotherapie ist nicht gegeben. Der Patient wurde von dieser Entscheidung unterrichted.
Beskrivning

Obligation refused

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0557187
Eine Ausfertigung der gutachterlichen Stellungnahme wurde Ihnen vom Gutachter übersandt.
Beskrivning

Assessor report

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0401804
UMLS CUI [1,2]
C0242278
Unterschrift
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Refusal of benefits for psychotherapy

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Name and address of the psychotherapist
Item
Name und Anschrift des Therapeuten
text
C0557555 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Contact person
Item
Kassenmitarbeiter
text
C0337611 (UMLS CUI [1])
Phone number
Item
Telefon Durchwahl
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Item Group
Ablehnung
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Obligation refused
Item
Die Leistungspflicht für die beantragte Psychotherapie ist nicht gegeben. Der Patient wurde von dieser Entscheidung unterrichted.
boolean
C0557187 (UMLS CUI [1])
Assessor report
Item
Eine Ausfertigung der gutachterlichen Stellungnahme wurde Ihnen vom Gutachter übersandt.
boolean
C0401804 (UMLS CUI [1,1])
C0242278 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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