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17247

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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Refusal of benefits for psychotherapy

Duits

Refusal of benefits for psychotherapy

1 Formulieren  
Briefkopf
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Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Name und Anschrift des Therapeuten
Beschrijving

Name and address of the psychotherapist

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557555
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Kassenmitarbeiter
Beschrijving

Contact person

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337611
Telefon Durchwahl
Beschrijving

Phone number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Ablehnung
Beschrijving

Ablehnung

Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Die Leistungspflicht für die beantragte Psychotherapie ist nicht gegeben. Der Patient wurde von dieser Entscheidung unterrichted.
Beschrijving

Obligation refused

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0557187
Eine Ausfertigung der gutachterlichen Stellungnahme wurde Ihnen vom Gutachter übersandt.
Beschrijving

Assessor report

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0401804
UMLS CUI [1,2]
C0242278
Unterschrift
Beschrijving

Signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Refusal of benefits for psychotherapy

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
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Name der Krankenversicherung
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Item
Nachname
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Patient address
Item
Adresse des Patienten
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C0421449 (UMLS CUI [1])
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Item
Patient Geburtsdatum
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Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
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C1547687 (UMLS CUI [1])
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Item
Versichertennummer
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Item
Status
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Item
Betriebsstättennummer
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C1549700 (UMLS CUI [1])
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Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Name and address of the psychotherapist
Item
Name und Anschrift des Therapeuten
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C0557555 (UMLS CUI [1,1])
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Contact person
Item
Kassenmitarbeiter
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Item
Telefon Durchwahl
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C1515258 (UMLS CUI [1])
Item Group
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Patient surname
Item
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C0421448 (UMLS CUI [1])
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Patientenname
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Item
Adresse des Patienten
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C0421449 (UMLS CUI [1])
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Patient Geburtsdatum
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C0421451 (UMLS CUI [1])
Obligation refused
Item
Die Leistungspflicht für die beantragte Psychotherapie ist nicht gegeben. Der Patient wurde von dieser Entscheidung unterrichted.
boolean
C0557187 (UMLS CUI [1])
Assessor report
Item
Eine Ausfertigung der gutachterlichen Stellungnahme wurde Ihnen vom Gutachter übersandt.
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C0401804 (UMLS CUI [1,1])
C0242278 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift
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C1519316 (UMLS CUI [1])
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