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ID

17213

Beskrivning

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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Versioner (2)
  1. 1/9/16 1/9/16 -
  2. 1/9/16 1/9/16 -
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1 de septiembre de 2016

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    Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

    Tysk

    Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

    1 Formulär  
    Briefkopf
    Beskrivning

    Briefkopf

    Name der Krankenversicherung
    Beskrivning

    Health Insurance name

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021682
    Nachname
    Beskrivning

    Patient surname

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421448
    Patientenname
    Beskrivning

    Patient Name

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Adresse des Patienten
    Beskrivning

    Patient address

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Patient Geburtsdatum
    Beskrivning

    Patient Birth Date

    Datatyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Kostenträgerkennung
    Beskrivning

    Insurance ID

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547687
    Versichertennummer
    Beskrivning

    Insurance number

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549712
    Status
    Beskrivning

    Status

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0449438
    Betriebsstättennummer
    Beskrivning

    Facility number

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549700
    Arzt- Nr.
    Beskrivning

    Physician ID number

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1548646
    Datum
    Beskrivning

    Date

    Datatyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Name und Anschrift des Therapeuten
    Beskrivning

    Name and address of the psychotherapist

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0557555
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065
    Kassenmitarbeiter
    Beskrivning

    Contact person

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0337611
    Telefon Durchwahl
    Beskrivning

    Phone number

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1515258
    Bewilligung
    Beskrivning

    Bewilligung

    Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
    Beskrivning

    Date of application

    Datatyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0011008
    UMLS CUI [1,2]
    C1947919
    Therapieform
    Beskrivning

    Psychotherapy type

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Therapieform
    Beskrivning

    Psychotherapy type

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Psychotherapie Antragsform
    Beskrivning

    Psychotherapy type of application

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
    Beskrivning

    Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraumes ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt. Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann. Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zu beantragen.

    Datatyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0162399
    UMLS CUI [1,2]
    C0021674
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
    Beskrivning

    Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C2048936
    UMLS CUI [1,4]
    C0033970
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    Beskrivning

    Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C0033970
    UMLS CUI [1,4]
    C0337611
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
    Beskrivning

    Uniform rating scale brief group psychotherapy

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C0204557
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    Beskrivning

    Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C0204557
    UMLS CUI [1,4]
    C0337611
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung
    Beskrivning

    Uniform rating scale individual psychotherapy treatment

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C2048936
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    Beskrivning

    Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C0204525
    UMLS CUI [1,4]
    C0337611
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
    Beskrivning

    Uniform rating scale group psychotherapy

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C0033971
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    Beskrivning

    Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
    C0033971
    UMLS CUI [1,4]
    C0337611
    Anzahl Leistungen
    Beskrivning

    Number of visits

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    Datum
    Beskrivning

    Date

    Datatyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Ort
    Beskrivning

    Place

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0442504
    Unterschrift
    Beskrivning

    Signature

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
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    Approval of insurance claim for psychotherapy to the Psychotherapist

    1 Formulär
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatyp
    Alias
    Item Group
    Briefkopf
    Health Insurance name
    Item
    Name der Krankenversicherung
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1])
    Patient surname
    Item
    Nachname
    text
    C0421448 (UMLS CUI [1])
    Patient Name
    Item
    Patientenname
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Patient address
    Item
    Adresse des Patienten
    text
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Patient Birth Date
    Item
    Patient Geburtsdatum
    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Insurance ID
    Item
    Kostenträgerkennung
    integer
    C1547687 (UMLS CUI [1])
    Insurance number
    Item
    Versichertennummer
    integer
    C1549712 (UMLS CUI [1])
    Status
    Item
    Status
    integer
    C0449438 (UMLS CUI [1])
    Facility number
    Item
    Betriebsstättennummer
    integer
    C1549700 (UMLS CUI [1])
    Physician ID number
    Item
    Arzt- Nr.
    integer
    C1548646 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Name and address of the psychotherapist
    Item
    Name und Anschrift des Therapeuten
    text
    C0557555 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Contact person
    Item
    Kassenmitarbeiter
    text
    C0337611 (UMLS CUI [1])
    Phone number
    Item
    Telefon Durchwahl
    integer
    C1515258 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Bewilligung
    Date of application
    Item
    Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1,1])
    C1947919 (UMLS CUI [1,2])
    Item
    Therapieform
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Psychotherapy type that is granted
    Code List
    Therapieform
    CL Item
    tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
    CL Item
    analytische Psychotherapie (2)
    CL Item
    Verhaltenstherapie (3)
    Item
    Therapieform
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Psychotherapy type that is granted
    Code List
    Therapieform
    CL Item
    Kurzzeittherapie (1)
    CL Item
    Langzeittherapie (2)
    Item
    Psychotherapie Antragsform
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Psychotherapy type that is granted
    Code List
    Psychotherapie Antragsform
    CL Item
    Erstantrag (1)
    CL Item
    Fortsetzungsantrag (2)
    CL Item
    Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie (3)
    Obligation to pay benefits
    Item
    Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
    boolean
    C0162399 (UMLS CUI [1,1])
    C0021674 (UMLS CUI [1,2])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy
    Item
    EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C2048936 (UMLS CUI [1,3])
    C0033970 (UMLS CUI [1,4])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person
    Item
    EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0033970 (UMLS CUI [1,3])
    C0337611 (UMLS CUI [1,4])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale brief group psychotherapy
    Item
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0204557 (UMLS CUI [1,3])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person
    Item
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0204557 (UMLS CUI [1,3])
    C0337611 (UMLS CUI [1,4])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale individual psychotherapy treatment
    Item
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C2048936 (UMLS CUI [1,3])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person
    Item
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0204525 (UMLS CUI [1,3])
    C0337611 (UMLS CUI [1,4])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale group psychotherapy
    Item
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0033971 (UMLS CUI [1,3])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person
    Item
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0033971 (UMLS CUI [1,3])
    C0337611 (UMLS CUI [1,4])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Place
    Item
    Ort
    text
    C0442504 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Unterschrift
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
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