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17212

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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    Evaluation of application for psychotherapy- assessor report

    Duits

    Evaluation of application for psychotherapy- assessor report

    1 Formulieren  
    Briefkopf
    Beschrijving

    Briefkopf

    Name der Krankenversicherung
    Beschrijving

    Health Insurance name

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021682
    Nachname
    Beschrijving

    Patient surname

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421448
    Patientenname
    Beschrijving

    Patient Name

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Adresse des Patienten
    Beschrijving

    Patient address

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    Patient Geburtsdatum
    Beschrijving

    Patient Birth Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Kostenträgerkennung
    Beschrijving

    Insurance ID

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547687
    Versichertennummer
    Beschrijving

    Insurance number

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549712
    Status
    Beschrijving

    Status

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    Alias
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    C0449438
    Betriebsstättennummer
    Beschrijving

    Facility number

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549700
    Arzt- Nr.
    Beschrijving

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    integer

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    UMLS CUI [1]
    C1548646
    Datum
    Beschrijving

    Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Name und Anschrift des Therapeuten
    Beschrijving

    Name and address of the psychotherapist

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0557555
    UMLS CUI [1,2]
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    Kassenmitarbeiter
    Beschrijving

    Contact person

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0337611
    Telefon Durchwahl
    Beschrijving

    Phone number

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1515258
    Bewilligung
    Beschrijving

    Bewilligung

    Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
    Beschrijving

    Date of application

    Datatype

    date

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    UMLS CUI [1,1]
    C0011008
    UMLS CUI [1,2]
    C1947919
    Therapieform
    Beschrijving

    Psychotherapy type

    Datatype

    integer

    Alias
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    C0332307
    Therapieform
    Beschrijving

    Psychotherapy type

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Psychotherapie Antragsform
    Beschrijving

    Psychotherapy type of application

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
    Beschrijving

    Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass während des Behandlungszeitraumes ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse bestehen bleibt. Die Behandlung ist früher zu beenden, wenn das Behandlungsziel erreicht ist oder der gewünschte Therapieerfolg nicht mehr erwartet werden kann. Falls eine Fortsetzung der Behandlung über den oben angegebenen Rahmen hinaus notwendig werden sollte, ist diese rechtzeitig während der laufenden Behandlung zu beantragen.

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
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    Anzahl Leistungen
    Beschrijving

    Number of visits

    Datatype

    integer

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    EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung
    Beschrijving

    Uniform rating scale individual treatment brief psychotherapy

    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1,1]
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    C0033970
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
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    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

    Datatype

    integer

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    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Kurzzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    Beschrijving

    Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889
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    Beschrijving

    Number of visits

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
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    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
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    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

    Datatype

    integer

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    EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie
    Beschrijving

    Uniform rating scale brief group psychotherapy

    Datatype

    integer

    Alias
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    Anzahl Leistungen
    Beschrijving

    Number of visits

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
    C0237753
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
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    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

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    integer

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    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Kurzzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    Beschrijving

    Uniform rating scale brief group psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatype

    integer

    Alias
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    Anzahl Leistungen
    Beschrijving

    Number of visits

    Datatype

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    Alias
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    UMLS CUI [1,2]
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    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
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    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

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    Beschrijving

    Uniform rating scale individual psychotherapy treatment

    Datatype

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    C2048936
    Anzahl Leistungen
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    integer

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    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

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    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

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    integer

    Alias
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    C0585296
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    Beschrijving

    Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatype

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    C0337611
    Anzahl Leistungen
    Beschrijving

    Number of visits

    Datatype

    integer

    Alias
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    C0545082
    UMLS CUI [1,2]
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    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
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    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

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    Uniform rating scale group psychotherapy

    Datatype

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    Anzahl Leistungen
    Beschrijving

    Number of visits

    Datatype

    integer

    Alias
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    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

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    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    Beschrijving

    Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
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    UMLS CUI [1,2]
    C0205375
    UMLS CUI [1,3]
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    UMLS CUI [1,4]
    C0337611
    Anzahl Leistungen
    Beschrijving

    Number of visits

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    integer

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    C0545082
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    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beschrijving

    Hours per week granted

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beschrijving

    Frequency per week

    Datatype

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296
    Datum
    Beschrijving

    Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Ort
    Beschrijving

    Place

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0442504
    Unterschrift
    Beschrijving

    Signature

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
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    Evaluation of application for psychotherapy- assessor report

    1 Formulieren
    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatype
    Alias
    Item Group
    Briefkopf
    Health Insurance name
    Item
    Name der Krankenversicherung
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1])
    Patient surname
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    Nachname
    text
    C0421448 (UMLS CUI [1])
    Patient Name
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    Patientenname
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Patient address
    Item
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    text
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Patient Birth Date
    Item
    Patient Geburtsdatum
    date
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    Insurance ID
    Item
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    Item
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    integer
    C1549712 (UMLS CUI [1])
    Status
    Item
    Status
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    C0449438 (UMLS CUI [1])
    Facility number
    Item
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    integer
    C1549700 (UMLS CUI [1])
    Physician ID number
    Item
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    integer
    C1548646 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Name and address of the psychotherapist
    Item
    Name und Anschrift des Therapeuten
    text
    C0557555 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Contact person
    Item
    Kassenmitarbeiter
    text
    C0337611 (UMLS CUI [1])
    Phone number
    Item
    Telefon Durchwahl
    integer
    C1515258 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Bewilligung
    Date of application
    Item
    Betrifft den Antrag vom:... des oben genannten Patienten
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1,1])
    C1947919 (UMLS CUI [1,2])
    Item
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    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
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    Psychotherapy type that is granted
    Code List
    Therapieform
    CL Item
    tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
    CL Item
    analytische Psychotherapie (2)
    CL Item
    Verhaltenstherapie (3)
    Item
    Therapieform
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Psychotherapy type that is granted
    Code List
    Therapieform
    CL Item
    Kurzzeittherapie (1)
    CL Item
    Langzeittherapie (2)
    Item
    Psychotherapie Antragsform
    integer
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    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Psychotherapy type that is granted
    Code List
    Psychotherapie Antragsform
    CL Item
    Erstantrag (1)
    CL Item
    Fortsetzungsantrag (2)
    CL Item
    Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie (3)
    Obligation to pay benefits
    Item
    Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
    boolean
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    C0033970 (UMLS CUI [1,4])
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    Item
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    Uniform rating scale individual brief psychotherapy with inclusion of contact person
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    Item
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    Uniform rating scale brief group psychotherapy
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    Item
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    Item
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    Item
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    integer
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    Item
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    Item
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    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale individual psychotherapy treatment
    Item
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C2048936 (UMLS CUI [1,3])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale individual psychotherapy with inclusion of contact person
    Item
    EBM Nummer Langzeittherapie Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0204525 (UMLS CUI [1,3])
    C0337611 (UMLS CUI [1,4])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale group psychotherapy
    Item
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0033971 (UMLS CUI [1,3])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale group psychotherapy with inclusion of contact person
    Item
    EBM Nummer Gruppenbehandlung Langzeittherapie zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0205375 (UMLS CUI [1,2])
    C0033971 (UMLS CUI [1,3])
    C0337611 (UMLS CUI [1,4])
    Number of visits
    Item
    Anzahl Leistungen
    integer
    C0545082 (UMLS CUI [1,1])
    C0237753 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Place
    Item
    Ort
    text
    C0442504 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Unterschrift
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
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