ID

17135

Beschreibung

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 8/26/16 8/26/16 -
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August 26, 2016

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Application for psychotherapy- beneficiary

Deutsch

Application for psychotherapy- beneficiary

1 Formulare  
Patientendaten
Beschreibung

Patientendaten

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschreibung

Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Chiffre des Patienten
Beschreibung

Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Mitgliedsnummer
Beschreibung

Membership number

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1548070
Antrag
Beschreibung

Antrag

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
Beschreibung

Type of therapy applied for

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Grund für den Antrag
Beschreibung

Reason for application

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Wurde vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt?
Beschreibung

Prior psychotherapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Wenn vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt wurde, wie?
Beschreibung

Prior psychotherapy

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Start der Behandlung
Beschreibung

Start date of therapy

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Ende der Behandlung
Beschreibung

End date of therapy

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708165
Behandler/Klinik/Institution
Beschreibung

Therapist/Hospital/Institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0557555
UMLS CUI [2]
C0019994
UMLS CUI [3]
C2607850
Kostenträger
Beschreibung

Healthcare payer

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348942
Behandler/Klinik/Institution
Beschreibung

Therapist/Hospital/Institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0557555
UMLS CUI [2]
C0019994
UMLS CUI [3]
C2607850
Kostenträger
Beschreibung

Healthcare payer

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348942
Behandler/Klinik/Institution
Beschreibung

Therapist/Hospital/Institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0557555
UMLS CUI [2]
C0019994
UMLS CUI [3]
C2607850
Kostenträger
Beschreibung

Healthcare payer

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348942
Ist ein Rentenantrag gestellt?
Beschreibung

Application for retirement

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1272683
UMLS CUI [1,2]
C0425084
Falls ein Rentenantrag gestellt wurde, wann?
Beschreibung

Application for retirement

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1272683
UMLS CUI [1,2]
C0425084
Bei wem wurde der Rentenantrag gestellt?
Beschreibung

Application for retirement

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1272683
UMLS CUI [1,2]
C0425084
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrags notwendigen Angaben. insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen und zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse mitteilt
Beschreibung

Waiver

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3827528
Datum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift des Patienten, der Patientin oder des gesetzlichen Vertreters
Beschreibung

Patient signature or signature of legal guardian

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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Ähnliche Modelle

Application for psychotherapy- beneficiary

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patientendaten
Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
Membership number
Item
Mitgliedsnummer
text
C1548070 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag
Item
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
Analytische Psychotherapie (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
Item
Grund für den Antrag
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Reason for application
Code List
Grund für den Antrag
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Umwandlung/Fortführung der Behandlung (2)
Prior psychotherapy
Item
Wurde vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt?
boolean
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Item
Wenn vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt wurde, wie?
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior psychotherapy
Code List
Wenn vor der jetzigen Behandlung bereits Psychotherapie durchgeführt wurde, wie?
CL Item
Ambulant (1)
CL Item
Stationär (2)
Start date of therapy
Item
Start der Behandlung
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
End date of therapy
Item
Ende der Behandlung
date
C2708165 (UMLS CUI [1])
Therapist/Hospital/Institution
Item
Behandler/Klinik/Institution
text
C0557555 (UMLS CUI [1])
C0019994 (UMLS CUI [2])
C2607850 (UMLS CUI [3])
Healthcare payer
Item
Kostenträger
text
C2348942 (UMLS CUI [1])
Therapist/Hospital/Institution
Item
Behandler/Klinik/Institution
text
C0557555 (UMLS CUI [1])
C0019994 (UMLS CUI [2])
C2607850 (UMLS CUI [3])
Healthcare payer
Item
Kostenträger
text
C2348942 (UMLS CUI [1])
Therapist/Hospital/Institution
Item
Behandler/Klinik/Institution
text
C0557555 (UMLS CUI [1])
C0019994 (UMLS CUI [2])
C2607850 (UMLS CUI [3])
Healthcare payer
Item
Kostenträger
text
C2348942 (UMLS CUI [1])
Application for retirement
Item
Ist ein Rentenantrag gestellt?
boolean
C1272683 (UMLS CUI [1,1])
C0425084 (UMLS CUI [1,2])
Application for retirement
Item
Falls ein Rentenantrag gestellt wurde, wann?
date
C1272683 (UMLS CUI [1,1])
C0425084 (UMLS CUI [1,2])
Application for retirement
Item
Bei wem wurde der Rentenantrag gestellt?
text
C1272683 (UMLS CUI [1,1])
C0425084 (UMLS CUI [1,2])
Waiver
Item
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrags notwendigen Angaben. insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen und zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse mitteilt
boolean
C3827528 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Patient signature or signature of legal guardian
Item
Unterschrift des Patienten, der Patientin oder des gesetzlichen Vertreters
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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