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16978

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ODM derived from: http://www.qmcr.ualberta.ca/en/ToolsandTemplates/CaseReportFormCRFTemplates.aspx. Template Name: Inclusion/Exclusion Criteria. University of Alberta, Quality Management in Clinical Research. Copyright: 2002-2016 University of Alberta.

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  1. 17.08.16 17.08.16 -
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17. August 2016

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Inclusion/Exclusion Criteria: CRF QMCR University of Alberta

Inclusion/Exclusion Criteria: CRF QMCR University of Alberta

General Information
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General Information

Study Name
Beschreibung

Study Name

Datentyp

text

Site Number
Beschreibung

Site Number

Datentyp

integer

Pt_ID
Beschreibung

Pt_ID

Datentyp

integer

Visit Date
Beschreibung

Visit Date

Datentyp

date

Visit Type
Beschreibung

Visit Type

Datentyp

text

Inclusion Criteria
Beschreibung

Inclusion Criteria

Inclusion Description
Beschreibung

Inclusion Description

Datentyp

text

Applicability of inclusion criteria (See Description)
Beschreibung

Note: All Inclusion Criteria must be answered YES, to be included in study.

Datentyp

boolean

Exclusion Criteria
Beschreibung

Exclusion Criteria

Exclusion Description
Beschreibung

Exclusion Description

Datentyp

text

Applicability of exclusion criteria (See Description)
Beschreibung

Note: All Exclusion Criteria must be answered NO, to be included in study.

Datentyp

boolean

Result
Beschreibung

Result

Did the participant meet the eligibility requirements for this study?
Beschreibung

Did the participant meet the eligibility requirements for this study?

Datentyp

boolean

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Inclusion/Exclusion Criteria: CRF QMCR University of Alberta

Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
General Information
Study Name
Item
Study Name
text
Site Number
Item
Site Number
integer
Pt_ID
Item
Pt_ID
integer
Visit Date
Item
Visit Date
date
Item
Visit Type
text
Code List
Visit Type
CL Item
Screening (1)
CL Item
Baseline (2)
Item Group
Inclusion Criteria
Inclusion Description
Item
Inclusion Description
text
Applicability of inclusion criteria
Item
Applicability of inclusion criteria (See Description)
boolean
Item Group
Exclusion Criteria
Exclusion Description
Item
Exclusion Description
text
Applicability of exclusion criteria (See Description)
Item
Applicability of exclusion criteria (See Description)
boolean
Item Group
Result
Did the participant meet the eligibility requirements for this study?
Item
Did the participant meet the eligibility requirements for this study?
boolean

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