ID
16963
Descripción
ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Social History Form. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
Link
http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
Palabras clave
Versiones (1)
- 17/8/16 17/8/16 -
Subido en
17 de agosto de 2016
DOI
Para solicitar uno, por favor iniciar sesión.
Licencia
Creative Commons BY-NC 3.0
Comentarios del modelo :
Puede comentar sobre el modelo de datos aquí. A través de las burbujas de diálogo en los grupos de elementos y elementos, puede agregar comentarios específicos.
Comentarios de grupo de elementos para :
Comentarios del elemento para :
Para descargar modelos de datos, debe haber iniciado sesión. Por favor iniciar sesión o Registrate gratis.
Social History Form: UIC Quality Improvement CRF
Social History Form: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM
Descripción
Social History Form
Descripción
1. Highest Level of Education
Tipo de datos
text
Descripción
2. Occupation
Tipo de datos
text
Descripción
Occupation
Tipo de datos
text
Descripción
Occupation
Tipo de datos
date
Descripción
3a. Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
boolean
Descripción
Language
Tipo de datos
text
Descripción
3b. Language in which subject requests study visits to be conducted
Tipo de datos
text
Descripción
Language
Tipo de datos
text
Descripción
If Yes, Complete information for ALL that are applicable
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
text
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
date
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
date
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
text
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
text
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
date
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Tobacco/Nicotine History
Tipo de datos
date
Descripción
If Yes, Complete information for ALL that are applicable.
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
text
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
date
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
date
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
text
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
date
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
date
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
text
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
date
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Alcohol History
Tipo de datos
date
Descripción
If Yes, Complete information for ALL that are applicable
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
text
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
date
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
date
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
text
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
date
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
date
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
text
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
date
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
boolean
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
date
Descripción
Illicit Substances History
Tipo de datos
text
Descripción
Completed by (initials)
Tipo de datos
text
Descripción
Date completed
Tipo de datos
date
Similar models
Social History Form: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM