ID

16888

Descripción

Palabras clave

Insurance, Accident

General report

28/7/16 28/7/16 -
12/8/16 12/8/16 -

Subido en

12 de agosto de 2016

DOI

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Durchgangsarztbericht

model
Detalles

Durchgangsarztbericht

1 formularios

StudyEvent: ODM
1. Durchgangsarztbericht

Name

Tipo

Description | Question | Decode (Coded Value)

Tipo de datos

Alias

Patient Information

Item Group

Patienten-Informationen

C1955348 (UMLS CUI-1)

Accident insurer

Item

Unfallversicherungsträger:

text

C0021680 (UMLS CUI [1,1])
C0021675 (UMLS CUI [1,2])

Name of insured person

Item

Vorame des Versicherten

text

C1548651 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])

Surname of insured person

Item

Nachmane des Versicherten

text

C1548651 (UMLS CUI [1,1])
C0421448 (UMLS CUI [1,2])

Birth date of insured person

Item

Geburtsdatum des Versicherten

date

C1548651 (UMLS CUI [1,1])
C0421451 (UMLS CUI [1,2])

Employment

Item

Beschäftigt als:

text

C0014003 (UMLS CUI [1])

Employment date

Item

Beschäftigung seit:

date

C0014003 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])

Company where accident happened

Item

Unfallbetrieb ggf. mit Telefon-Nr. (Bezeichnung bzw. Name und Anschrift des Arbeitgebers, der Kindertageseinrichtung, der Schule oder Hochschule, des Pflegebedürftigen)

text

C0683757 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])

Address of insured person

Item

Vollständige Anschrift des Versicherten:

text

C1548651 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])

Report Information

Item Group

Informationen über Durchgangsarztbericht

C0684224 (UMLS CUI-1)

Arrival

Item

Eingetroffen am

date

C1706079 (UMLS CUI [1])

Arrival time

Item

Uhrzeit

time

C1706079 (UMLS CUI [1,1])
C0040223 (UMLS CUI [1,2])

Health insurance

Item

Krankenkasse (bei Fam.-Vers. Name des Mitglieds; in diesem Falle keine Kopie an die Krankenkasse)

text

Nursing care insurance

Item

Bei Pflegeunfall Pflegekasse des Pflegebürftigen

text

C0021690 (UMLS CUI [1])

Phone Number of Insured Person

Item

Telefon-Nr. des Versicherten

text

C1548651 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])

Nationality

Item

Staatsangehörigkeit

text

C0027473 (UMLS CUI [1])

Gender

Item

Geschlecht

text

C0079399 (UMLS CUI [1])

Accident

Item Group

Unfall

C0000924 (UMLS CUI-1)

Date of accident

Item

Unfalltag

date

C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])

Time of Accident

Item

Uhrzeit

time

C0000924 (UMLS CUI [1,1])
C0040223 (UMLS CUI [1,2])

Working time: Start Time

Item

Beginn der Arbeitszeit Uhr:

time

C2135639 (UMLS CUI [1,1])
C1301880 (UMLS CUI [1,2])

Working time: End Time

Item

Ende der Arbeitszeit Uhr:

time

C2135639 (UMLS CUI [1,1])
C1522314 (UMLS CUI [1,2])

Accident scene

Item

Angaben des Versicherten zum Unfallort

text

C0337069 (UMLS CUI [1])

Course of accident

Item

Anagben des Versicherten zum Unfallhergang

text

C0750729 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])

Activity while accident

Item

Angaben des Versicherten zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist

text

C0336911 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])

Behaviour after accident

Item

Verhalten des Verischerten nach dem Unfall

text

C0004927 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])

Treatment and findings

Item Group

Behandlung und Befunde

C0087111 (UMLS CUI-1)
C0243095 (UMLS CUI-2)

Medical care specification

Item

Art der ersten (nicht durchgangsärztl.) Versorgung

text

C0496675 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])

First Treatment: Date

Item

Erstmalig behandelt am:

date

C0805838 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])

First Treatment: Physician

Item

Erstmalig behandelt durch:

text

C0805838 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])

Substance Use Disorder

Item

Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?

boolean

C0038586 (UMLS CUI [1])

Substance Use Disorder: Specification

Item

Bei positivem Verdacht auf Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss, spezifizieren Sie die Anzeichen:

text

C0038586 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])

Blood sample

Item

Blutentnahme?

boolean

C0005834 (UMLS CUI [1])

X-ray: finding

Item

Röntgenergebnis

text

C0034571 (UMLS CUI [1,1])
C0243095 (UMLS CUI [1,2])

Initial diagnosis

Item

Erstdiagnosis (Änderungen/ Konkretisierungen unverzüglich nachmelden) (Auch Angabe von ICD 10, ICPM und AO-Klassifikation)

text

C4071762 (UMLS CUI [1])

Medical care by accident insurance consultance

Item

Art der ersten Versorgung (durch den D-Arzt)

text

C0496675 (UMLS CUI [1,1])
C0021680 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])

Comorbidity

Item

Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigugnen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können

text

C0009488 (UMLS CUI [1])

Contradiction to accident

Item

Sprechen Hergang und Befund gegen die Annahme eines Arbeitsunfalls? (Wenn ja, ist keine Behandlung zu Lasten der Unfallversicherung durchzufhren und dem Verischerten eine Kopie des Druchgangsarztberichtes auszuhändigen)

boolean

C0442809 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])

Contradiction to accident: specification

Item

text

C0442809 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])

Accident insurance: consultation

Item

Besteht konkreter Anlass, dass der Versicherte von einem Mitarbeiter des UV-Trägers beraten wird)

boolean

C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C0021680 (UMLS CUI [1,2])

Accident insurance: consultation specification

Item

Besteht konkreter Anlass, dass der Versicherte von einem Mitarbeiter des UV-Trägers beraten wird) Wenn ja, weil:

text

C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C0021680 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])

Treatment

Item

Art der Heilbehandlung

text

C0087111 (UMLS CUI [1])

Treatment

Code List

Art der Heilbehandlung

CL Item

Allgemeine Heilbehandlung durch anderen Arzt (Allgemeine Heilbehandlung durch anderen Arzt)

CL Item

Allgemeine Heilbehandlung durch mich (Allgemeine Heilbehandlung durch mich)

CL Item

Besondere Heilbehandlung: ambulant (Besondere Heilbehandlung: ambulant)

CL Item

Besondere Heilbehandlung: stationär (Besondere Heilbehandlung: stationär)

CL Item

Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungs-/ Schwerstverletzungsartenverzeichnis vor? Nein (Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungs-/ Schwerstverletzungsartenverzeichnis vor? Nein)

CL Item

Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungs-/ Schwerstverletzungsartenverzeichnis vor? Ja (Liegt eine Verletzung nach dem Verletzungs-/ Schwerstverletzungsartenverzeichnis vor? Ja)

CL Item

Es wird keine Heilbehandlung zu Lasten der UV durchgeführt (Es wird keine Heilbehandlung zu Lasten der UV durchgeführt)

Work ability

Item

Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

text

C2960301 (UMLS CUI [1])

Work ability

Code List

Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

CL Item

arbeitsfähig (arbeitsfähig)

CL Item

voraussichtlich länger als 6 Monate arbeitsunfähig (voraussichtlich länger als 6 Monate arbeitsunfähig)

CL Item

voraussichtlich wieder arbeitsunfähig (voraussichtlich wieder arbeitsunfähig)

Work inability: Date

Item

Wenn voraussichtlich arbeitsunfähig, spezifizieren Sie bitte ab wann:

date

C2960301 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])

Work ability: Date

Item

Wenn voraussichtlich wieder arbeitsfähig, spezifizieren Sie bitte ab wann:

date

C2960301 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])

Consultant physician

Item

Ist die Zuziezhung von Konsiliarärzten zur Klärung der Diagnose und/ oder Mitbehandlung erforderlich?

boolean

C0401971 (UMLS CUI [1])

Consultant physician: Specification

Item

Ist die Zuziezhung von Konsiliarärzten zur Klärung der Diagnose und/ oder Mitbehandlung erforderlich? Wenn ja, zugezogen wird:

text

C0401971 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])

Follow up date

Item

Nachschau ist erforderlich, sofern dann noch AU oder Behandlungsbedürftigkeit vorliegen sollte, am: (bei Verschlimmerung sofort. Der Termin wurde dem Versicherten bekannt gegeben.)

date

C3694716 (UMLS CUI [1])

Hospital's or Physician's Address

Item

Anschrift des weiter behandelnden Arztes oder Krankenhaus:

text

C2986046 (UMLS CUI [1])
C3669301 (UMLS CUI [2])

Identification and Signature

Item Group

Identifikation und Unterschrift

C0205396 (UMLS CUI-1)
C1519316 (UMLS CUI-2)

Date of report

Item

Datum

date

C1302584 (UMLS CUI [1])

Physician's signature

Item

Unterschrift des Durchgangsarztes

text

C1519316 (UMLS CUI [1])

Invoice

Item Group

Rechnung - Nur abrechnen, wenn keine Weiterbehandlung durch Sie vorgesehen ist. Ansonsten Abrechnung bitte zusammen mit Ihrer Behandlungsrechnung.

C2981733 (UMLS CUI-1)

Report Fee

Item

Berichtsgebühr (nach Nr. 132 UV GOÄ)

float

C0015754 (UMLS CUI [1,1])
C0684224 (UMLS CUI [1,2])

Complementary report

Item

Ergänzungsbericht nach Nr. (UV-GOÄ):

float

C1524062 (UMLS CUI [1,1])
C0684224 (UMLS CUI [1,2])

Complementary report: Payment

Item

Ergänzungsbericht: Bezahlung

float

C1524062 (UMLS CUI [1,1])
C0684224 (UMLS CUI [1,2])
C0220808 (UMLS CUI [1,3])

Medical Service

Item

Ärztliche Leistung nach Nr. (UV-GOÄ):

float

C0199168 (UMLS CUI [1])

Medical Service: Payment

Item

Ärztliche Leistung: Bezahlung

float

C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])

Medical Service: Payment Specifciation

Item

Ärztliche Leistung: Besondere Kosten

float

C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])

Tetanus Vaccine: Payment

Item

Tetanus Hyperimmun-Globulin: Bezahlung

float

C0305062 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])

Tetanus Vaccine: Payment Specification

Item

Tetanus Hyperimmun-Globulin: Besondere Kosten

float

C0305062 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])

Active Tetanus Vaccine: Payment

Item

Aktive Immunisierung (Tetanol-Tetatoxoid): Bezahlung

float

C0305062 (UMLS CUI [1,1])
C0205991 (UMLS CUI [1,2])
C0220808 (UMLS CUI [1,3])

Active Tetanus Vaccine: Payment Specification

Item

Aktive Immunisierung (Tetanol-Tetatoxoid): Besondere Kosten

float

C0305062 (UMLS CUI [1,1])
C0205991 (UMLS CUI [1,2])
C0220808 (UMLS CUI [1,3])
C2348235 (UMLS CUI [1,4])

Sum: Special costs

Item

Summe Besondere Kosten

float

C1515051 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])
C2348235 (UMLS CUI [1,3])

Postage: Payment

Item

Porto: Bezahlung

float

C0032755 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])

Sum: Payment

Item

zusammen:

float

C1515051 (UMLS CUI [1,1])
C0220808 (UMLS CUI [1,2])

Invoice number

Item

Rechnungsnummer

text

C2981733 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])

Institution label

Item

Institutionskennzeichen (IK

text

C2607850 (UMLS CUI [1,1])
C2983610 (UMLS CUI [1,2])

Bank account

Item

Falls kein IK - Bankverbindung (IBAN und BIC)

text

C1549682 (UMLS CUI [1])

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