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16864
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ODM derived from: http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf. Template Name: Visit Checklist. QIP Case Report Forms, UIC Quality Improvement CRF, Office of the Vice Chancellor for Research. Center for Clinical and Translational Science, UIC University of Illinois at Chicago.
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http://research.uic.edu/qip/toolbox/case-report-forms-crf
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- 11/08/2016 11/08/2016 -
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11 août 2016
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Visit Checklist: UIC Quality Improvement CRF
Visit Checklist: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM
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Visit Checklist: UIC Quality Improvement CRF
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Protocol Title
Item
Protocol Title
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Site Number
Item
Site Number
integer
Subject ID
Item
Subject ID
integer
Visit Date
Item
Visit Date
date
CL Item
Yes (If yes, continue) (1)
CL Item
No (If no, enter comments below) (2)
2. Study Visit
Item
2. Study Visit: Date of Informed Consent Signed
date
Study Visit
Item
Study Visit: Demographics
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Study Visit
Item
Study Visit: Medical History
boolean
Study Visit
Item
Study Visit: Vital Signs
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Study Visit
Item
Study Visit: Physical Exam
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Study Visit
Item
Study Visit: Prior and Concomitant Medication
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Study Visit
Item
Study Visit: Inclusion/Exclusion Criteria
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Study Visit
Item
Study Visit: Randomization
boolean
Study Visit
Item
Study Visit Enrollment
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3. Is the subject continuing in the study?
Item
3. Is the subject continuing in the study?
boolean
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