ID

1422

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CALGB: HOSPITALIZATION FORM Fluorouracil and Leucovorin Plus Either Irinotecan or Oxaliplatin With or Without Cetuximab in Treating Patients With Previously Untreated Metastatic Adenocarcinoma of the Colon or Rectum Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BFD57010-EDCC-3516-E034-0003BA12F5E7

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Versiones (2)
  1. 27/8/12 27/8/12 -
  2. 14/7/17 14/7/17 - Martin Dugas
Subido en

27 de agosto de 2012

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Colorectal Cancer NCT00077233 Registration - CALGB: HOSPITALIZATION FORM - 2170963v3.0

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  1. StudyEvent: CALGB: HOSPITALIZATION FORM
    1. No Instruction available.
Ccrr Module For Calgb: Hospitalization Form
Descripción

Ccrr Module For Calgb: Hospitalization Form

Patient Initials
Descripción

PatientInitials

Tipo de datos

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Patient Hospital No.
Descripción

PatientHospitalNo.

Tipo de datos

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Descripción

Institution/Affiliate

Tipo de datos

text

Participating Group
Descripción

ParticipatingGroup

Tipo de datos

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Descripción

ParticipatingGroupProtocolNo.

Tipo de datos

text

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Descripción

ParticipatingGroupPatientID

Tipo de datos

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Descripción

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Tipo de datos

text

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Descripción

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Descripción

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Tipo de datos

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Descripción

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Tipo de datos

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Reasonforhospitalization

Tipo de datos

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Tipo de datos

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No Instruction available.

1 formularios
  1. StudyEvent: CALGB: HOSPITALIZATION FORM
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Ccrr Module For Calgb: Hospitalization Form
PatientInitials
Item
Patient Initials
text
PatientHospitalNo.
Item
Patient Hospital No.
text
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Participating Group
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Reason for hospitalization
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CL Item
Treatment of complications related to protocol therapy (Treatment of complications related to protocol therapy)
CL Item
Non-study indication (Non-study indication)
CL Item
Other, specify (Other, specify)
Other,specify
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Other, specify
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