ID

13669

Descrizione

Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis. A randomized controlled clinical trial. Short title: "CABACS" DRKS Number:DRKS00000521 IRSCTN Number:ISRCTN13486906 Phase:Therapeutic confirmatory(Phase III) Head of clinical trial: Prof. Dr. med. Christian Weimar University Duisburg-Essen Phone: 0201/723-6503 Fax: 0201/723-6948 e-mail: christian.weimar@uk-essen.de University Hospital Essen Hospital for Neurology Hufelandstr. 55 45122 Essen Trial coordinator: Dr. med. Stephan Knipp Phone: 0201/723-4915 Fax: 0201/723-5451 e-mail: stephan.knipp@uk-essen.de University Duisburg-Essen University Hospital Essen Hospital for thoracic- and cardiovascular surgery Hufelandstr. 55 45122 Essen Data Management: Anja Marr Phone: 0201/92239-257 Fax: 0201/92239-333 o. 0201/723-5933 e-mail: anja.marr@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen Monitoring: Dipl.-Biol. Konstantinos Bilbilis Phone: 0201/92239-252 Fax: 0201/92239-310 e-mail: konstantinos.bilbilis@uk-essen.de University Hospital Essen Center for clinical trials Essen c/o IMIBE Hufelandstr. 55 45122 Essen

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  1. 26/02/16 26/02/16 -
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26 febbraio 2016

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Patient randomization form Coronary Artery Bypass graft surgery in patients with Asymptomatic Carotid Stenosis DRKS00000521

Inglese

CABACS Case Report Form [Patient randomization form]

1 moduli  
Patient randomization form
Descrizione

Patient randomization form

Patient ID
Descrizione

Patient Study ID

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Are all inclusion criteria met?
Descrizione

Verification of eligibility criteria

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516637
UMLS CUI [1,2]
C1711411
Have any exclusion criteria been answered with yes?
Descrizione

Verification of eligibility criteria

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516637
UMLS CUI [1,2]
C1711411
Informed consent signed
Descrizione

Informed consent

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021430
Date of informed consent
Descrizione

Date of informed consent

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
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C0021430
Study site number
Descrizione

Study site

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2825164
Age
Descrizione

Age

Tipo di dati

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Alias
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Gender
Descrizione

Gender

Tipo di dati

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Modified rankin scale score
Descrizione

Modified rankin scale

Tipo di dati

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Alias
UMLS CUI [1]
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Please enter a phone number for further questions that might occur
Descrizione

Phone contact

Tipo di dati

integer

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Please enter a valid fax number
Descrizione

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Tipo di dati

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Alias
UMLS CUI [1]
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Date of Randomization
Descrizione

Date of Randomization

Tipo di dati

date

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UMLS CUI [1,1]
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Signature by investigator
Descrizione

Signature

Tipo di dati

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Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Name of Investigator
Descrizione

Name of Investigator

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0008961
Patient has been randomized into following group
Descrizione

Please send this form via FAX 049-201-92239-310 or 049-201-723-5933. Office time from 9AM until 4PM. You will receive the result of randomization within three hours if form is sent before 4PM. Otherwise the next morning. Shouldn´t you receive an answer after 3 hours, please give us a call. Anja Marr,Center for clinical trials in Essen, c/o Institute for medical informatics,biometrics and epidemiology, University Hospital Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen,Germany

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034656
Date of Randomization
Descrizione

Date of Randomization

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
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C0011008
Signature by randomizing Person
Descrizione

Signature

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Name of randomizing person
Descrizione

Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027365
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CABACS Case Report Form [Patient randomization form]

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Patient randomization form
Patient Study ID
Item
Patient ID
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
Verification of eligibility criteria
Item
Are all inclusion criteria met?
boolean
C1516637 (UMLS CUI [1,1])
C1711411 (UMLS CUI [1,2])
Verification of eligibility criteria
Item
Have any exclusion criteria been answered with yes?
boolean
C1516637 (UMLS CUI [1,1])
C1711411 (UMLS CUI [1,2])
Informed consent
Item
Informed consent signed
boolean
C0021430 (UMLS CUI [1])
Date of informed consent
Item
Date of informed consent
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0021430 (UMLS CUI [1,2])
Study site
Item
Study site number
integer
C2825164 (UMLS CUI [1])
Item
Age
text
C0001779 (UMLS CUI [1])
Age
Code List
Age
CL Item
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CL Item
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Item
Gender
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Gender
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male (1)
CL Item
female (2)
Item
Modified rankin scale score
text
C2984908 (UMLS CUI [1])
Modified rankin scale
Code List
Modified rankin scale score
CL Item
0-1 (1)
CL Item
2-3 (2)
Phone contact
Item
Please enter a phone number for further questions that might occur
integer
C3476398 (UMLS CUI [1])
Fax number
Item
Please enter a valid fax number
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C1549619 (UMLS CUI [1])
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Item
Date of Randomization
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Item
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Name of Investigator
Item
Name of Investigator
text
C0008961 (UMLS CUI [1])
Item
Patient has been randomized into following group
text
C0034656 (UMLS CUI [1])
Randomization
Code List
Patient has been randomized into following group
CL Item
CABG with CEA (1)
CL Item
CABG without CEA (2)
Date of Randomization
Item
Date of Randomization
date
C0034656 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Signature by randomizing Person
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Name
Item
Name of randomizing person
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C0027365 (UMLS CUI [1])
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