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11763
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Registration Worksheet - 2169258v3.0 CALGB 90104 Registration Worksheet Combination Chemotherapy in Treating Patients With Bladder Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BE1B0241-438C-6AC6-E034-0003BA12F5E7
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- 26/08/2012 26/08/2012 -
- 30/07/2015 30/07/2015 - Martin Dugas
Téléchargé le
30 juillet 2015
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Registration Bladder Cancer CALGB 90104 NCT00014534
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet
Description
Ccrr Module For Calgb 90104 Registration Worksheet
Alias
- UMLS CUI-1
- C1514821
Description
InstitutionName
Type de données
text
Description
AffiliateInstitution
Type de données
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Description
PhysicianofRecord
Type de données
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Description
ParticipatingGroupName
Type de données
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Description
CALGBPatientID
Type de données
text
Description
IRBApprovalDate
Type de données
text
Description
DateInformedConsentSigned
Type de données
text
Description
ProjectedTreatmentStartDate
Type de données
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Description
HIPAAAuthorizationDate
Type de données
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Description
Responsiblecontact
Type de données
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Description
phone
Type de données
text
Description
fax
Type de données
text
Description
Patient Initials
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C2986440
Description
PatientSocialSecurityNumber
Type de données
text
Description
Patient date of birth
Type de données
date
Unités de mesure
- DD.MM.YYYY
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0421451
Description
PatientHospitalNo.
Type de données
text
Description
Gender
Type de données
text
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0079399
Description
Race
Type de données
text
Description
PerformanceStatus(ECOG/Zubrod)
Type de données
text
Description
Height
Type de données
float
Unités de mesure
- cm
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0005890
Description
Body weight
Type de données
float
Unités de mesure
- kg
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0005910
Description
Body surface area
Type de données
float
Unités de mesure
- m²
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0005902
Description
MethodofPayment
Type de données
text
Description
Patient'szipcode
Type de données
text
Description
Countryofresidence(ifnotUSA)
Type de données
text
Description
Tstatus
Type de données
text
Description
Lymphnodeinvolvement
Type de données
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