ID

11432

Beschreibung

AE6 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=FF18A8F9-ECF8-0F73-E034-0003BA3F9857

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=FF18A8F9-ECF8-0F73-E034-0003BA3F9857

Stichworte

  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
  3. 03.07.15 03.07.15 -
Hochgeladen am

3. Juli 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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AE6

No Instruction available.

Miscellaneous Information
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Miscellaneous Information

Date of Onset
Beschreibung

Adverse Event Onset Date

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS CUI-1
C2985916
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C49704
NCI Thesaurus Property
C25279
Event description
Beschreibung

AdverseEventDescriptiveText

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS 2011AA ValueDomain
C1527021
NCI Thesaurus ObjectClass
C41331
UMLS 2011AA ObjectClass
C0877248
NCI Metathesaurus Property
C0678257
Comments
Beschreibung

Research Comments

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS CUI-1
C0947611
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
Segment
Beschreibung

Segment

Datentyp

text

Has this event been determined to be an unexpected, grade 3-5 adverse event
Beschreibung

Hasthiseventbeendeterminedtobeanunexpected,grade3-5adverseevent

Datentyp

boolean

Does this require expedited reporting to the FDA
Beschreibung

DoesthisrequireexpeditedreportingtotheFDA

Datentyp

boolean

Does this require expedited reporting to the DSMB
Beschreibung

DoesthisrequireexpeditedreportingtotheDSMB

Datentyp

boolean

Do you recommend the patient be withdrawn from further protocol therapy
Beschreibung

Doyourecommendthepatientbewithdrawnfromfurtherprotocoltherapy

Datentyp

boolean

Is this review complete
Beschreibung

Isthisreviewcomplete

Datentyp

boolean

If No, what additional information is required
Beschreibung

IfNo,whatadditionalinformationisrequired

Datentyp

text

Ähnliche Modelle

No Instruction available.

Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Miscellaneous Information
Adverse Event Onset Date
Item
Date of Onset
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2985916 (UMLS CUI-1)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C49704 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25279 (NCI Thesaurus Property)
AdverseEventDescriptiveText
Item
Event description
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C41331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0877248 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C0678257 (NCI Metathesaurus Property)
Research Comments
Item
Comments
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0947611 (UMLS CUI-1)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
Segment
Item
Segment
text
Hasthiseventbeendeterminedtobeanunexpected,grade3-5adverseevent
Item
Has this event been determined to be an unexpected, grade 3-5 adverse event
boolean
DoesthisrequireexpeditedreportingtotheFDA
Item
Does this require expedited reporting to the FDA
boolean
DoesthisrequireexpeditedreportingtotheDSMB
Item
Does this require expedited reporting to the DSMB
boolean
Doyourecommendthepatientbewithdrawnfromfurtherprotocoltherapy
Item
Do you recommend the patient be withdrawn from further protocol therapy
boolean
Isthisreviewcomplete
Item
Is this review complete
boolean
IfNo,whatadditionalinformationisrequired
Item
If No, what additional information is required
text

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