ID

11400

Descrição

Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A8BA795E-3805-1204-E034-0003BA12F5E7

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A8BA795E-3805-1204-E034-0003BA12F5E7

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
  3. 03/07/2015 03/07/2015 -
Transferido a

3 de julho de 2015

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Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form

Inglês

No Instruction available.

1 Formulários  
  1. StudyEvent: Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form
    1. No Instruction available.
SWOG clinical trial administrative data
Descrição

SWOG clinical trial administrative data

SWOG Patient No
Descrição

SWOGPatientID

Tipo de dados

text

SWOG Study No.
Descrição

SWOGStudyNo.

Tipo de dados

text

Reg Type
Descrição

RegistrationStep

Tipo de dados

text

Patient Initials (L, F M)
Descrição

Patient Initials

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Disease
Descrição

Disease

Tipo de dados

text

Institution/Member
Descrição

MainMemberInstitution/Affiliate

Tipo de dados

text

Physician
Descrição

TreatingPhysician

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass
C25741
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031831
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C1522326
Contact Person at Institution
Descrição

ContactPersonatInstitution

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C21541
UMLS 2011AA ObjectClass
C0018704
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25461
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0337611
Telephone No. (Groups other than SWOG)
Descrição

PhoneNumber

Tipo de dados

float

Group Name
Descrição

GroupName

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
C1547383
NCI Thesaurus ObjectClass
C17005
UMLS 2011AA ObjectClass
C1257890
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Study No.
Descrição

StudyNo.

Tipo de dados

text

Pt. No
Descrição

Pt.ID

Tipo de dados

text

Specimen
Descrição

Specimen

Type of specimen (check only one)
Descrição

TypeofSpecimen

Tipo de dados

text

Tissue, specify sites
Descrição

Tissue,specifysites

Tipo de dados

text

Tissue, check one
Descrição

SpecimenState

Tipo de dados

text

Slides, type and number
Descrição

Slides,typeandnumber

Tipo de dados

text

karyotype, number
Descrição

KaryotypeCount

Tipo de dados

float

Date specimen collected
Descrição

SpecimenCollectionDate

Tipo de dados

date

Time specimen collected
Descrição

SpecimenCollectionTime

Tipo de dados

date

Reasons for specimen submission (Check all that apply)
Descrição

SpecimenSubmittedReason

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25638
UMLS 2011AA ValueDomain
C0392360
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25695
UMLS 2011AA Property
C1515023
Other specimen, specify (reason for submission)
Descrição

Otherspecimen,specify(reasonforsubmission)

Tipo de dados

text

Treatment study No.
Descrição

SpecimenID

Tipo de dados

float

For Central Laboratory Use Only
Descrição

For Central Laboratory Use Only

Central laboratory identification number
Descrição

Centrallaboratoryidentificationnumber

Tipo de dados

text

Date
Descrição

SpecimenReceivedDate

Tipo de dados

date

time specimen received
Descrição

SpecimenReceivedTime

Tipo de dados

date

condition of specimen (check only one)
Descrição

SpecimenCondition

Tipo de dados

text

By
Descrição

By

Tipo de dados

text

Notes from central laboratory
Descrição

Comments

Tipo de dados

text

Date
Descrição

SpecimenSubmitDate

Tipo de dados

date

Ccrr Module For Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form
Descrição

Ccrr Module For Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form

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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
SWOG clinical trial administrative data
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient No
text
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Reg Type
text
Patient Initials
Item
Patient Initials (L, F M)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
Disease
Item
Disease
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Member
text
TreatingPhysician
Item
Physician
text
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
ContactPersonatInstitution
Item
Contact Person at Institution
text
C21541 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0018704 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25461 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0337611 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
PhoneNumber
Item
Telephone No. (Groups other than SWOG)
float
GroupName
Item
Group Name
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C17005 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C0600091 (UMLS 2011AA Property)
StudyNo.
Item
Study No.
text
Pt.ID
Item
Pt. No
text
Item Group
Specimen
Item
Type of specimen (check only one)
text
CL.1
Code List
Type of specimen (check only one)
CL Item
Tubes Of Blood (tubes of blood)
CL Item
Tubes Of Bone Marrow (tubes of bone marrow)
CL Item
Tubes Of Serum (tubes of serum)
CL Item
Tissue, Specify Site(s) (tissue)
CL Item
Slides, Type And Number (slides)
CL Item
Karyotype(s), Number (karyotype)
CL Item
Other, Specify (other, specify)
Tissue,specifysites
Item
Tissue, specify sites
text
Item
Tissue, check one
text
CL.2
Code List
Tissue, check one
CL Item
Fresh (fresh)
CL Item
Frozen (frozen)
CL267638 (NCI Metathesaurus)
CL Item
parrafin embedded (parrafin embedded)
Slides,typeandnumber
Item
Slides, type and number
text
KaryotypeCount
Item
karyotype, number
float
SpecimenCollectionDate
Item
Date specimen collected
date
SpecimenCollectionTime
Item
Time specimen collected
date
Item
Reasons for specimen submission (Check all that apply)
text
C25638 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0392360 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C25695 (NCI Thesaurus Property)
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CL.3
Code List
Reasons for specimen submission (Check all that apply)
CL Item
Prestudy Submission (prestudy submission)
CL Item
Complete Remission/response Specimen (complete remission/response specimen)
CL Item
Relapse/recurrence Specimen (relapse/recurrence specimen)
CL Item
Other Specimen, Specify (other specimen, specify)
Otherspecimen,specify(reasonforsubmission)
Item
Other specimen, specify (reason for submission)
text
SpecimenID
Item
Treatment study No.
float
Item Group
For Central Laboratory Use Only
Centrallaboratoryidentificationnumber
Item
Central laboratory identification number
text
SpecimenReceivedDate
Item
Date
date
SpecimenReceivedTime
Item
time specimen received
date
Item
condition of specimen (check only one)
text
CL.4
Code List
condition of specimen (check only one)
CL Item
Useable (usable as received)
CL Item
Damaged Or Unusable (not usable as received; adequate submission)
CL Item
Damaged Or Unusable (not usable as received; inadequate submission)
By
Item
By
text
Comments
Item
Notes from central laboratory
text
SpecimenSubmitDate
Item
Date
date
Item Group
Ccrr Module For Southwest Oncology Group S0201 Specimen Submission Form
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