ID
11251
Descrizione
Form from HIS OpenVistA
Keywords
versioni (4)
- 18/02/12 18/02/12 -
- 07/08/14 07/08/14 - Martin Dugas
- 09/08/14 09/08/14 - Martin Dugas
- 26/06/15 26/06/15 - Martin Dugas
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26 giugno 2015
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HEALTH HISTORY I_ANESTHESIA MULTIDISCIPLINARY
HIS
- StudyEvent: HIS
Descrizione
Anesthesia Specific
Descrizione
Allergies
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0020517
- SNOMED CT 2011_0131
- 257550005
- ICD-10-CM Version 2010
- T78.40
Descrizione
Are you allergic to adhesive tape?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Are you allergic to rubber products?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Previous Surgeries?
Tipo di dati
string
Descrizione
Surgery involving an anesthetic?
Tipo di dati
string
Descrizione
General Anesthesia
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0002915
- SNOMED CT 2011_0131
- 50697003
- MedDRA 14.1
- 10018060
Descrizione
Spinal Anesthesia
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0002928
- SNOMED CT 2011_0131
- 231249005
- MedDRA 14.1
- 10041536
Descrizione
Epidural anaesthesia
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0002913
- SNOMED CT 2011_0131
- 18946005
- MedDRA 14.1
- 10015011
Descrizione
Regional anesthesia
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0002911
- SNOMED CT 2011_0131
- 27372005
Descrizione
Local anesthesia
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0002921
- SNOMED CT 2011_0131
- 386761002
- MedDRA 14.1
- 10024758
Descrizione
anesthetic: Moderate sedation
Tipo di dati
boolean
Descrizione
anesthetic: Axillary block
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Have you or a family member ever had a problem with an anesthesic? If Yes, describe:
Tipo di dati
string
Descrizione
Health History - Endocrine
Descrizione
Diabetes
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0011849
- SNOMED CT 2011_0131
- 191044006
Descrizione
If Diabetes, last time med taken
Tipo di dati
string
Descrizione
Hyperthyroidism
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0020550
- SNOMED CT 2011_0131
- 34486009
- MedDRA 14.1
- 10020850
- LOINC Version 232
- MTHU020782
- ICD-10-CM Version 2010
- E05.9
- ICD-9-CM Version 2011
- 242.9
- CTCAE 1105E
- E10322
Descrizione
Hypothyroidism
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0020676
- SNOMED CT 2011_0131
- 40930008
- MedDRA 14.1
- 10021114
- LOINC Version 232
- MTHU020783
- ICD-10-CM Version 2010
- E03.9
- ICD-9-CM Version 2011
- 244.9
- CTCAE 1105E
- E10334
Descrizione
Health History - Neurologic
Descrizione
CVA/Stroke/TIA
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0038454
- SNOMED CT 2011_0131
- 230690007
- MedDRA 14.1
- 10042244
- ICD-10-CM Version 2010
- I63.9
- CTCAE 1105E
- E12826
Descrizione
Seizures
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0036572
- SNOMED CT 2011_0131
- 91175000
- MedDRA 14.1
- 10039910
- ICD-9-CM Version 2011
- 780.39
Descrizione
Numbness/Tingling to Arms/Legs
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0028643
- SNOMED CT 2011_0131
- 44077006
- MedDRA 14.1
- 10029829
- ICD-9-CM Version 2011
- 782.0
Descrizione
Migraines and/or Headaches
Tipo di dati
text
Alias
- SNOMED CT 2011_0131
- 37796009, 25064002
- MedDRA 14.1
- 10027599,1
- LOINC Version 232
- MTHU020860
- ICD-10-CM Version 2010
- G43, R51
- ICD-9-CM Version 2011
- 346, 784.0
- CTCAE 1105E
- E12678
- UMLS CUI-1
- C0149931
- UMLS CUI-2
- C0018681
Descrizione
Blackout or Fainting Spells
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0312422
- SNOMED CT 2011_0131
- 418648005
- MedDRA 14.1
- 10004982
- ICD-10-CM Version 2010
- R55
- ICD-9-CM Version 2011
- 780.2
Descrizione
Health History - Cardiovascular
Descrizione
Heart Attack/MI
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0027051
- SNOMED CT 2011_0131
- 22298006
- MedDRA 14.1
- 10028596
- LOINC Version 232
- MTHU035551
- ICD-10-CM Version 2010
- I21-I22
- ICD-9-CM Version 2011
- 410
- CTCAE 1105E
- E10152
Descrizione
High Blood Pressure
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0020538
- SNOMED CT 2011_0131
- 38341003
- MedDRA 14.1
- 10020772
- LOINC Version 232
- MTHU020789
- ICD-10-CM Version 2010
- I10
- ICD-9-CM Version 2011
- 997.91
- CTCAE 1105E
- E13785
Descrizione
Rapid Heart Rate
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0039231
- SNOMED CT 2011_0131
- 3424008
- MedDRA 14.1
- 10019303
- ICD-10-CM Version 2010
- R00.0
- ICD-9-CM Version 2011
- 785.0
Descrizione
Irregular Heart Beat
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0003811
- SNOMED CT 2011_0131
- 44808001
- MedDRA 14.1
- 10003119
- ICD-9-CM Version 2011
- 427.9
Descrizione
Cardiovascular Disease, Stents, Angioplasty, Heart Catherization
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0007222
- SNOMED CT 2011_0131
- 105980002
- MedDRA 14.1
- 10007649
- ICD-9-CM Version 2011
- 429.2
Descrizione
Chest Pain/Angina
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0002962
- SNOMED CT 2011_0131
- 194828000
- MedDRA 14.1
- 10002383
- ICD-10-CM Version 2010
- I20
- ICD-9-CM Version 2011
- 413
Descrizione
Health History - Respiratory
Descrizione
Lung Disease
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0024115
- SNOMED CT 2011_0131
- 19829001
- MedDRA 14.1
- 10025082
- ICD-10-CM Version 2010
- J98.4
Descrizione
Congestive Heart Failure
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0264722
- SNOMED CT 2011_0131
- 42343007
- MedDRA 14.1
- 10007559
- LOINC Version 232
- MTHU020787
- ICD-10-CM Version 2010
- I50
- ICD-9-CM Version 2011
- 428
Descrizione
Chronic Cough
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0010201
- SNOMED CT 2011_0131
- 68154008
- MedDRA 14.1
- 10066656
Descrizione
Asthma/Wheezing
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0004096
- SNOMED CT 2011_0131
- 195967001
- MedDRA 14.1
- 10003553
- LOINC Version 232
- MTHU020815
- ICD-10-CM Version 2010
- J45
- ICD-9-CM Version 2011
- 493
Descrizione
COPD/Bronchitis/Emphysema
Tipo di dati
text
Alias
- SNOMED CT 2011_0131
- 13645005, 32398004, 87433001
- MedDRA 14.1
- 10009033, 10006451, 10014561
- ICD-10-CM Version 2010
- J44.9, J40, J43
- ICD-9-CM Version 2011
- 496, 490, 492
- CTCAE 1105E
- E11323
- UMLS CUI-1
- C0024117
- UMLS CUI-2
- C0006277
- UMLS CUI-3
- C0034067
Descrizione
Pneumonia
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0032285
- SNOMED CT 2011_0131
- 233604007
- MedDRA 14.1
- 10035664
- LOINC Version 232
- MTHU020831
- ICD-10-CM Version 2010
- J18.9
- CTCAE 1105E
- E13502
Descrizione
Health History - Genitourinary
Descrizione
Abnormal Kidney function
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C1565489
- MedDRA 14.1
- 10038474
Descrizione
On Hemodialysis
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0019004
- SNOMED CT 2011_0131
- 302497006
- MedDRA 14.1
- 10018875
- ICD-10-CM Version 2010
- E71.43
- ICD-9-CM Version 2011
- 39.95
Descrizione
On Peritoneal Dialysis
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0031139
- SNOMED CT 2011_0131
- 71192002
- MedDRA 14.1
- 10034660
- ICD-9-CM Version 2011
- 54.98
Descrizione
Health History - Gastrointestinal
Descrizione
Yellow Jaundice
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0022346
- SNOMED CT 2011_0131
- 18165001
- MedDRA 14.1
- 10023126
- ICD-10-CM Version 2010
- R17
Descrizione
Hepatitis/Liver Disease
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0019158
- SNOMED CT 2011_0131
- 29001004
- MedDRA 14.1
- 10019717
Descrizione
Freq. Indigestion/Reflux Disease
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0558176
- SNOMED CT 2011_0131
- 225587003
Descrizione
Gastric Ulcers
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0030920
- SNOMED CT 2011_0131
- 13200003
- MedDRA 14.1
- 10034341
- ICD-10-CM Version 2010
- K27
- ICD-9-CM Version 2011
- 533
Descrizione
Health History - Other
Descrizione
Bleed or Bruise Easily
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C1458140
- SNOMED CT 2011_0131
- 248250000
- MedDRA 14.1
- 10005134
Descrizione
Blood Transfusions
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C1879316
- SNOMED CT 2011_0131
- 5447007
- MedDRA 14.1
- 10066152
Descrizione
Cancer
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0006826
- SNOMED CT 2011_0131
- 363346000
- MedDRA 14.1
- 10028997
- LOINC Version 232
- MTHU010328
- ICD-10-CM Version 2010
- C00-C96
Descrizione
Bleeding Disorders
Tipo di dati
string
Descrizione
Obstructive Sleep Apnea
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0037315
- SNOMED CT 2011_0131
- 73430006
- MedDRA 14.1
- 10040979
- ICD-10-CM Version 2010
- G47.30
- ICD-9-CM Version 2011
- 780.57
- CTCAE 1105E
- E13566
Descrizione
HAVE YOU HAD ANY MAJOR ILLNESS
Tipo di dati
string
Descrizione
DO YOU HAVE DENTURES
Tipo di dati
boolean
Descrizione
DO YOU HAVE BRIDGEWORK
Tipo di dati
boolean
Descrizione
DO YOU HAVE CAPPED TEETH
Tipo di dati
boolean
Descrizione
DO YOU HAVE LOOSE TEETH
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Are you taking any medications NOW?
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0013227
Descrizione
Have you taken steroids in the last 6 months?
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0038317
- SNOMED CT 2011_0131
- 116566001
Descrizione
Health History - Women's health
Descrizione
DATE OF LAST PERIOD
Tipo di dati
date
Descrizione
Are pregnant?
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0549206
- MedDRA 14.1
- 10036586
Descrizione
Weeks Gestation
Tipo di dati
integer
Descrizione
EDC
Tipo di dati
date
Descrizione
Health History - Substance abuse and Smoking
Descrizione
Substance abuse
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0740858
- SNOMED CT 2011_0131
- 66214007
- MedDRA 14.1
- 10066169
- LOINC Version 232
- MTHU019364
Descrizione
Smoker
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI-1
- C0543414
Descrizione
What type of tobacco products?
Tipo di dati
string
Descrizione
How much?
Tipo di dati
string
Descrizione
Have you ever smoked /used tobacco products?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
When did you quit?(If has used products in the past 12 months,MUST give smoking cessation advice/information)
Tipo di dati
date
Descrizione
What type of tobacco products?
Tipo di dati
string
Descrizione
How much?
Tipo di dati
string
Descrizione
Pediatric Smoking: Does anyone in your household currently use tobacco products?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
What type of tobacco products?
Tipo di dati
string
Descrizione
How much?
Tipo di dati
string
Descrizione
Has anyone in the house hold quit using tobacco products in the last 12 months?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
When did the person in your house hold quit?(If has used products in the past 12 months, MUST give smoking cessation advice/information)
Tipo di dati
date
Descrizione
What type of tobacco products?
Tipo di dati
string
Descrizione
How much?
Tipo di dati
string
Descrizione
Tobacco/Smoking Cessation information/advice given to Patient
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Tobacco/Smoking Cessation information/advice given to Other
Tipo di dati
boolean
Descrizione
In what format was the smoking cessation given (Verbal, Handwritten, Pre-printed)?
Tipo di dati
integer
Descrizione
How much alcohol?
Tipo di dati
string
Descrizione
How often alcohol?
Tipo di dati
string
Descrizione
RECREATIONAL DRUGS
Tipo di dati
string
Descrizione
Immunizations
Alias
- UMLS CUI-1
- C0020971
Descrizione
SPECIALTY CLINIC specific
Descrizione
Nutrition
Descrizione
Current weight
Tipo di dati
float
Unità di misura
- kg
Alias
- UMLS CUI-1
- C0005910
Descrizione
Have you experienced any unexplained weight loss or gain in the past 6 months?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
As compared to normal, would you rate your food intake during the past month as either: CHANGED- MORE- LESS
Tipo di dati
integer
Descrizione
Assistance / Mobility
Descrizione
Do you live alone?
Tipo di dati
boolean
Descrizione
Does anyone assist you at home?
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0578564
- SNOMED CT 2011_0131
- 301887005
Descrizione
If yes, Name and phone number of person and/or facility that assists
Tipo di dati
string
Descrizione
Equipment needed for WOUND(S)
Tipo di dati
string
Descrizione
Where is your wound(s) located?
Tipo di dati
string
Alias
- UMLS CUI 2011AA
- C0043250
- SNOMED CT 2011_0131
- 13924000
- MedDRA 14.1
- 10052428
- LOINC Version 232
- MTHU001326
Descrizione
How long have you had the wound(s)?
Tipo di dati
date
Descrizione
How did the wounds start?
Tipo di dati
string
Descrizione
How have you been treating the wound(s)?
Tipo di dati
string
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- StudyEvent: HIS
C0001779 (UMLS CUI-1)
10047890 (MedDRA 14.1)
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10037485 (MedDRA 14.1)
C0232117 (UMLS CUI-1)
10038709 (MedDRA 14.1)
MTHU008344 (LOINC Version 232)
C0231832 (UMLS CUI-1)
PCP (HL7 V3 2006_05)
C0033131 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
257550005 (SNOMED CT 2011_0131)
T78.40 (ICD-10-CM Version 2010)
50697003 (SNOMED CT 2011_0131)
10018060 (MedDRA 14.1)
231249005 (SNOMED CT 2011_0131)
10041536 (MedDRA 14.1)
18946005 (SNOMED CT 2011_0131)
10015011 (MedDRA 14.1)
27372005 (SNOMED CT 2011_0131)
386761002 (SNOMED CT 2011_0131)
10024758 (MedDRA 14.1)
191044006 (SNOMED CT 2011_0131)
34486009 (SNOMED CT 2011_0131)
10020850 (MedDRA 14.1)
MTHU020782 (LOINC Version 232)
E05.9 (ICD-10-CM Version 2010)
242.9 (ICD-9-CM Version 2011)
E10322 (CTCAE 1105E)
40930008 (SNOMED CT 2011_0131)
10021114 (MedDRA 14.1)
MTHU020783 (LOINC Version 232)
E03.9 (ICD-10-CM Version 2010)
244.9 (ICD-9-CM Version 2011)
E10334 (CTCAE 1105E)
230690007 (SNOMED CT 2011_0131)
10042244 (MedDRA 14.1)
I63.9 (ICD-10-CM Version 2010)
E12826 (CTCAE 1105E)
91175000 (SNOMED CT 2011_0131)
10039910 (MedDRA 14.1)
780.39 (ICD-9-CM Version 2011)
44077006 (SNOMED CT 2011_0131)
10029829 (MedDRA 14.1)
782.0 (ICD-9-CM Version 2011)
10027599,1 (MedDRA 14.1)
MTHU020860 (LOINC Version 232)
G43, R51 (ICD-10-CM Version 2010)
346, 784.0 (ICD-9-CM Version 2011)
E12678 (CTCAE 1105E)
C0149931 (UMLS CUI-1)
C0018681 (UMLS CUI-2)
418648005 (SNOMED CT 2011_0131)
10004982 (MedDRA 14.1)
R55 (ICD-10-CM Version 2010)
780.2 (ICD-9-CM Version 2011)
22298006 (SNOMED CT 2011_0131)
10028596 (MedDRA 14.1)
MTHU035551 (LOINC Version 232)
I21-I22 (ICD-10-CM Version 2010)
410 (ICD-9-CM Version 2011)
E10152 (CTCAE 1105E)
38341003 (SNOMED CT 2011_0131)
10020772 (MedDRA 14.1)
MTHU020789 (LOINC Version 232)
I10 (ICD-10-CM Version 2010)
997.91 (ICD-9-CM Version 2011)
E13785 (CTCAE 1105E)
3424008 (SNOMED CT 2011_0131)
10019303 (MedDRA 14.1)
R00.0 (ICD-10-CM Version 2010)
785.0 (ICD-9-CM Version 2011)
44808001 (SNOMED CT 2011_0131)
10003119 (MedDRA 14.1)
427.9 (ICD-9-CM Version 2011)
105980002 (SNOMED CT 2011_0131)
10007649 (MedDRA 14.1)
429.2 (ICD-9-CM Version 2011)
194828000 (SNOMED CT 2011_0131)
10002383 (MedDRA 14.1)
I20 (ICD-10-CM Version 2010)
413 (ICD-9-CM Version 2011)
19829001 (SNOMED CT 2011_0131)
10025082 (MedDRA 14.1)
J98.4 (ICD-10-CM Version 2010)
42343007 (SNOMED CT 2011_0131)
10007559 (MedDRA 14.1)
MTHU020787 (LOINC Version 232)
I50 (ICD-10-CM Version 2010)
428 (ICD-9-CM Version 2011)
68154008 (SNOMED CT 2011_0131)
10066656 (MedDRA 14.1)
195967001 (SNOMED CT 2011_0131)
10003553 (MedDRA 14.1)
MTHU020815 (LOINC Version 232)
J45 (ICD-10-CM Version 2010)
493 (ICD-9-CM Version 2011)
10009033, 10006451, 10014561 (MedDRA 14.1)
J44.9, J40, J43 (ICD-10-CM Version 2010)
496, 490, 492 (ICD-9-CM Version 2011)
E11323 (CTCAE 1105E)
C0024117 (UMLS CUI-1)
C0006277 (UMLS CUI-2)
C0034067 (UMLS CUI-3)
233604007 (SNOMED CT 2011_0131)
10035664 (MedDRA 14.1)
MTHU020831 (LOINC Version 232)
J18.9 (ICD-10-CM Version 2010)
E13502 (CTCAE 1105E)
10038474 (MedDRA 14.1)
302497006 (SNOMED CT 2011_0131)
10018875 (MedDRA 14.1)
E71.43 (ICD-10-CM Version 2010)
39.95 (ICD-9-CM Version 2011)
71192002 (SNOMED CT 2011_0131)
10034660 (MedDRA 14.1)
54.98 (ICD-9-CM Version 2011)
18165001 (SNOMED CT 2011_0131)
10023126 (MedDRA 14.1)
R17 (ICD-10-CM Version 2010)
29001004 (SNOMED CT 2011_0131)
10019717 (MedDRA 14.1)
225587003 (SNOMED CT 2011_0131)
13200003 (SNOMED CT 2011_0131)
10034341 (MedDRA 14.1)
K27 (ICD-10-CM Version 2010)
533 (ICD-9-CM Version 2011)
248250000 (SNOMED CT 2011_0131)
10005134 (MedDRA 14.1)
5447007 (SNOMED CT 2011_0131)
10066152 (MedDRA 14.1)
363346000 (SNOMED CT 2011_0131)
10028997 (MedDRA 14.1)
MTHU010328 (LOINC Version 232)
C00-C96 (ICD-10-CM Version 2010)
73430006 (SNOMED CT 2011_0131)
10040979 (MedDRA 14.1)
G47.30 (ICD-10-CM Version 2010)
780.57 (ICD-9-CM Version 2011)
E13566 (CTCAE 1105E)
116566001 (SNOMED CT 2011_0131)
10036586 (MedDRA 14.1)
66214007 (SNOMED CT 2011_0131)
10066169 (MedDRA 14.1)
MTHU019364 (LOINC Version 232)
127785005 (SNOMED CT 2011_0131)
10021431 (MedDRA 14.1)
IMMUNIZ (HL7 V3 2006_05)
301887005 (SNOMED CT 2011_0131)
13924000 (SNOMED CT 2011_0131)
10052428 (MedDRA 14.1)
MTHU001326 (LOINC Version 232)