ID
1065
Descrição
Tamoxifen/Exemestane Form (Form 24-TE) Brain Function in Premenopausal Women Receiving Tamoxifen With or Without Ovarian Function Suppression for Early-Stage Breast Cancer on Clinical Trial IBCSG-2402 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B70B84C2-ED22-2268-E034-0003BA12F5E7
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Palavras-chave
Versões (2)
- 26/08/2012 26/08/2012 -
- 08/01/2015 08/01/2015 - Martin Dugas
Transferido a
26 de agosto de 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00659373 Treatment - Tamoxifen/Exemestane Form (Form 24-TE) - 2080772v3.0
TAMOXIFEN/EXEMESTANE FORM (Form 24-TE) Instructions: This form is to be completed and submitted for all patients at each follow-up period (every 3 months in Year 1, and every 6 months in Years 2-6) until the completion of Tamoxifen/Exemestane. Report Tamoxifen/Exemestane given as treatment for recurrence/second primary on the Follow-Up Form (24-E). If patient is receiving another aromatase inhibitor,report on the Concomitant Medications Form (24-CCM). Mark your selection with an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable, or not done.
Descrição
Tamoxifen
Descrição
DidpatientreceiveTamoxifenduringthisfollow-upperiod?
Tipo de dados
text
Descrição
Yes,tookTamoxifenbutrandomizedtoExemestane,checkreason(selectone)
Tipo de dados
text
Descrição
Other,specify(tookTamoxifenbutrandomizedtoExemestane)
Tipo de dados
text
Descrição
ComplianceCode
Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
Reasonnottakencode
Tipo de dados
text
Descrição
Adverseevent,specify
Tipo de dados
text
Descrição
Adverseevent,specify
Tipo de dados
text
Descrição
Adverseevent,specify
Tipo de dados
text
Descrição
Other,specify(reasonnottaken)
Tipo de dados
text
Descrição
Ifnon-protocoldosewasusedduringthisfollow-upperiod,whatdosagewasgiven?
Tipo de dados
text
Descrição
TreatmentFirstDoseBeginDate
Tipo de dados
date
Descrição
Enddateofnon-protocoldose
Tipo de dados
text
Descrição
Reasonnon-protocoldoseused
Tipo de dados
text
Descrição
Adverseevent,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de dados
text
Descrição
Medicaldecision,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de dados
text
Descrição
Other,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
Exemestane
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
Dose
Tipo de dados
double
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
Adverseevent,specify
Tipo de dados
text
Descrição
Adverseevent,specify
Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
text
Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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Descrição
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Tipo de dados
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TAMOXIFEN/EXEMESTANE FORM (Form 24-TE) Instructions: This form is to be completed and submitted for all patients at each follow-up period (every 3 months in Year 1, and every 6 months in Years 2-6) until the completion of Tamoxifen/Exemestane. Report Tamoxifen/Exemestane given as treatment for recurrence/second primary on the Follow-Up Form (24-E). If patient is receiving another aromatase inhibitor,report on the Concomitant Medications Form (24-CCM). Mark your selection with an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable, or not done.
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