ID

10519

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Toxicity Form NCT00057876 Gemcitabine With or Without Radiation Therapy in Treating Patients With Pancreatic Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A6250BD8-CD4D-3C31-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A6250BD8-CD4D-3C31-E034-0003BA0B1A09

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  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 01.06.15 01.06.15 -
  3. 03.06.15 03.06.15 -
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3. Juni 2015

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Toxicity Form NCT00057876

No Instruction available.

  1. StudyEvent: Toxicity Form
    1. No Instruction available.
ECOG clinical trial administrative data
Beschreibung

ECOG clinical trial administrative data

ECOG Protocol No.
Beschreibung

ECOGProtocolNo.

Datentyp

text

ECOG Patient ID
Beschreibung

ECOGPatientID

Datentyp

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Registration Step
Beschreibung

RegistrationStep

Datentyp

text

Adverse Event Reporting From Date (M D Y)
Beschreibung

CTCAdverseEventReportBeginDate

Datentyp

date

Adverse Event Reporting To Date (M D Y)
Beschreibung

CTCAdverseEventReportEndDate

Datentyp

date

Patient?s Name
Beschreibung

Patient'sName

Datentyp

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Participating Group Protocol No.
Beschreibung

ParticipatingGroupProtocolNo.

Datentyp

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Participating Group Patient ID
Beschreibung

ParticipatingGroupPatientID

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Institution/Affiliate
Beschreibung

MainMemberInstitution/Affiliate

Datentyp

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Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
Beschreibung

AmendedDataInd

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
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C1691222
Adverse event
Beschreibung

Adverse event

CTC Adverse Event Term
Beschreibung

CTCAdverseEventTerm

Datentyp

text

CTC Adverse Event Grade
Beschreibung

CTCAdverseEventGrade

Datentyp

text

CTC Adverse Event Attribution Code
Beschreibung

CTCAdverseEventAttributionCode

Datentyp

text

Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
Beschreibung

CTCAdverseEventTerm,Other

Datentyp

text

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Datentyp

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Investigator Signature
Beschreibung

InvestigatorSignature

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
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C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Date
Beschreibung

InvestigatorSignatureDate

Datentyp

date

Ccrr Module For Toxicity Form
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    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
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ECOG clinical trial administrative data
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
text
ECOGPatientID
Item
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RegistrationStep
Item
Registration Step
text
CTCAdverseEventReportBeginDate
Item
Adverse Event Reporting From Date (M D Y)
date
CTCAdverseEventReportEndDate
Item
Adverse Event Reporting To Date (M D Y)
date
Patient'sName
Item
Patient?s Name
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
AmendedDataInd
Item
Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
boolean
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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C1691222 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Adverse event
CTCAdverseEventTerm
Item
CTC Adverse Event Term
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CTCAdverseEventGrade
Item
CTC Adverse Event Grade
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CTCAdverseEventAttributionCode
Item
CTC Adverse Event Attribution Code
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CTCAdverseEventTerm,Other
Item
Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
text
Item Group
Comments
Comments
Item
Comments
text
InvestigatorSignature
Item
Investigator Signature
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
InvestigatorSignatureDate
Item
Date
date
Item Group
Ccrr Module For Toxicity Form

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