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10424

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Toxicity Form Gemcitabine With or Without Radiation Therapy in Treating Patients With Pancreatic Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A6250BD8-CD4D-3C31-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A6250BD8-CD4D-3C31-E034-0003BA0B1A09

Mots-clés

  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 01/06/2015 01/06/2015 -
  3. 03/06/2015 03/06/2015 -
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1 juin 2015

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Toxicity Form

No Instruction available.

  1. StudyEvent: Toxicity Form
    1. No Instruction available.
ECOG clinical trial administrative data
Description

ECOG clinical trial administrative data

ECOG Protocol No.
Description

ECOGProtocolNo.

Type de données

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ParticipatingGroupPatientID

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Description

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Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
Description

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Description

Adverse event

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CTCAdverseEventTerm

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Description

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Type de données

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Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
Description

CTCAdverseEventTerm,Other

Type de données

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Comments

Type de données

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Investigator Signature
Description

InvestigatorSignature

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Alias
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Date
Description

InvestigatorSignatureDate

Type de données

date

Ccrr Module For Toxicity Form
Description

Ccrr Module For Toxicity Form

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No Instruction available.

  1. StudyEvent: Toxicity Form
    1. No Instruction available.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
ECOG clinical trial administrative data
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
text
ECOGPatientID
Item
ECOG Patient ID
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Item
Registration Step
text
CTCAdverseEventReportBeginDate
Item
Adverse Event Reporting From Date (M D Y)
date
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Item
Adverse Event Reporting To Date (M D Y)
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Item
Patient?s Name
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Item
Participating Group Protocol No.
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Item
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Item
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AmendedDataInd
Item
Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
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Item
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Item
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Item
CTC Adverse Event Attribution Code
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Item
Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
text
Item Group
Comments
Comments
Item
Comments
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InvestigatorSignature
Item
Investigator Signature
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C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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Item
Date
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Item Group
Ccrr Module For Toxicity Form

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