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10058

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SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP SPECIMEN SUBMISSION FORM Adjuvant Doxorubicin, Cyclophosphamide, and Paclitaxel in Treating Patients With Breast Cancer Breast Cancer NCT00070564 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A678B75B-66D7-50A2-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A678B75B-66D7-50A2-E034-0003BA0B1A09

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Versões (3)
  1. 26/08/2012 26/08/2012 -
  2. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
  3. 22/03/2015 22/03/2015 - Martin Dugas
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22 de março de 2015

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Breast Cancer SWOG NCT00070564

Inglês

No Instruction available.

1 Formulários  
  1. StudyEvent: SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP SPECIMEN SUBMISSION FORM
    1. No Instruction available.
Header
Descrição

Header

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
SWOG Patient No.
Descrição

SWOGPatientID

Tipo de dados

text

TREATMENT STUDY NO.
Descrição

SWOGStudyNo.

Tipo de dados

text

Reg Type
Descrição

RegType

Tipo de dados

text

Patient Initials (L, F, M)
Descrição

Patient Initials

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Disease
Descrição

Disease

Tipo de dados

text

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Descrição

MainMemberInstitution/Affiliate

Tipo de dados

text

Physician
Descrição

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Tipo de dados

text

Contact Person at Institution
Descrição

ContactPersonatInstitution

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C21541
UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
C25364
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C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25461
UMLS 2011AA ObjectClass-2
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Telephone No. (Groups other than SWOG)
Descrição

PhoneNumber

Tipo de dados

float

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Descrição

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Tipo de dados

text

Study No.
Descrição

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Tipo de dados

float

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Descrição

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Tipo de dados

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By
Descrição

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Tipo de dados

text

Date
Descrição

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Tipo de dados

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Notes from central laboratory
Descrição

Comments

Tipo de dados

text

Central laboratory identification number
Descrição

Centrallaboratoryidentificationnumber

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI-1
C2986056
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Descrição

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Tipo de dados

date

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Descrição

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Tipo de dados

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Condition of specimen (check only one)
Descrição

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Tipo de dados

text

Specimen
Descrição

Specimen

Alias
UMLS CUI-1
C0370003
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Descrição

TypeofSpecimen

Tipo de dados

text

Tissue, specify site(s)
Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

SpecimenState

Tipo de dados

text

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Descrição

Slides,typeandnumber

Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

float

Other, specify
Descrição

SpecimenCellSource,Other

Tipo de dados

text

Date specimen collected (month, day, year)
Descrição

SpecimenCollectionDate

Tipo de dados

date

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Descrição

SpecimenCollectionTime

Tipo de dados

date

STATUS
Descrição

STATUS

Tipo de dados

text

Other specimen, specify
Descrição

Otherspecimen,specify

Tipo de dados

text

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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP SPECIMEN SUBMISSION FORM
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Header
C1320722 (UMLS CUI-1)
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient No.
text
SWOGStudyNo.
Item
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text
RegType
Item
Reg Type
text
Patient Initials
Item
Patient Initials (L, F, M)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Item
Disease
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Item
Institution/Member
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Item
Contact Person at Institution
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PhoneNumber
Item
Telephone No. (Groups other than SWOG)
float
ParticipatingGroupName
Item
Group Name
text
Particip.GroupProtocolNumber
Item
Study No.
float
PatientStudyID,ParticipatingGroup
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Pt. No.
text
PersonCompletingForm,LastName
Item
By
text
FormCompletionDate,Original
Item
Date
date
Comments
Item
Notes from central laboratory
text
Laboratory ID
Item
Central laboratory identification number
text
C2986056 (UMLS CUI-1)
SpecimenReceivedDate
Item
Date specimen received
date
SpecimenReceivedTime
Item
Time specimen received
date
Item
Condition of specimen (check only one)
text
CL.4
Code List
Condition of specimen (check only one)
CL Item
Useable (usable as received)
CL Item
not usable as received; adequate submission (not usable as received; adequate submission)
CL Item
not usable as received; inadequate submission (not usable as received; inadequate submission)
CL Item
Damaged Or Unusable (Damaged or unusable)
CL Item
No Specimen Received (No specimen received)
Item Group
Specimen
C0370003 (UMLS CUI-1)
Item
Type of Specimen (Check only one)
text
CL.1
Code List
Type of Specimen (Check only one)
CL Item
Tubes Of Blood (Tubes of blood)
CL Item
Tubes Of Bone Marrow (Tubes of bone marrow)
CL Item
Tubes Of Serum (Tubes of serum)
CL Item
Tissue, Specify Site(s) (Tissue, specify site(s))
CL Item
Slides, Type And Number (Slides, type and number)
CL Item
Karyotype(s), Number (Karyotype(s), number)
CL Item
Other, Specify (Other, specify)
SpecimenSite
Item
Tissue, specify site(s)
text
Item
Specimen State
text
CL.2
Code List
Specimen State
CL Item
Fresh (fresh)
C2827486 (UMLS CUI-1)
CL Item
Frozen (frozen)
CL267638 (NCI Metathesaurus)
C1548793 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fixed (paraffin embedded)
C2827483 (UMLS CUI-1)
Slides,typeandnumber
Item
Slides, type and number
text
KaryotypeCount
Item
Karyotype(s), number
float
SpecimenCellSource,Other
Item
Other, specify
text
SpecimenCollectionDate
Item
Date specimen collected (month, day, year)
date
SpecimenCollectionTime
Item
Time specimen collected (Check all that apply)
date
Item
STATUS
text
CL.3
Code List
STATUS
CL Item
Prestudy Specimen (Prestudy specimen)
CL Item
Complete Remission/response Specimen (Complete remission/response specimen)
CL Item
Relapse/recurrence Specimen (Relapse/recurrence specimen)
CL Item
Other Specimen, Specify (Other specimen, specify)
Otherspecimen,specify
Item
Other specimen, specify
text
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