ID
25598
Description
Muster 15 - Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 15 - Prescription of Hearing Aids (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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KBV Prescription of Hearing Aids Template 15
KBV Prescription of Hearing Aids Template 15
- StudyEvent: ODM
Description
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Description
Institution number
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0489558
Description
Account number
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1549676
Description
Billing code
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1547149
Description
hearing aids
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0018768
Description
hearing aids indication
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0018768
- UMLS CUI [1,2]
- C0392360
Description
Ohrbefund rechts
Description
ear canal
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013444
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
ear drums
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0206504
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
hearing loss
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C3887873
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
threshold of discomfort
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0004312
- UMLS CUI [1,2]
- C0234215
- UMLS CUI [1,3]
- C0205090
Description
tone frequency right
Data type
integer
Measurement units
- Hz
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0237917
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
Weber right
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0278247
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
test sound loudness
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0178733
- UMLS CUI [1,2]
- C0028263
- UMLS CUI [1,3]
- C0205090
Description
comprehensibility
Data type
integer
Measurement units
- in %
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2022141
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
loudness of speech
Data type
integer
Measurement units
- in dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0178733
- UMLS CUI [1,2]
- C0037817
- UMLS CUI [1,3]
- C0205090
Description
Loss of discrimination on voice testing
Data type
integer
Measurement units
- in %
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0423544
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
Ohrbefund links
Description
ear canal
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013444
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
ear drums
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0206504
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
hearing loss
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C3887873
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
threshold of discomfort
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0004312
- UMLS CUI [1,2]
- C0234215
- UMLS CUI [1,3]
- C0205091
Description
tone frequency right
Data type
integer
Measurement units
- Hz
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0237917
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
Weber right
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0278247
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
test sound loudness left
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0178733
- UMLS CUI [1,2]
- C0028263
- UMLS CUI [1,3]
- C0205091
Description
comprehensibility
Data type
integer
Measurement units
- in %
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2022141
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
loudness of speech
Data type
integer
Measurement units
- in dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0178733
- UMLS CUI [1,2]
- C0037817
- UMLS CUI [1,3]
- C0205091
Description
Loss of discrimination on voice testing
Data type
integer
Measurement units
- in %
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0423544
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
Impedanz
Description
measured ear
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0001161
- UMLS CUI [1,2]
- C0242485
- UMLS CUI [1,3]
- C0441987
Description
right middle ear pressure
Data type
integer
Measurement units
- mm H2O
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0457587
- UMLS CUI [1,2]
- C0205090
Description
left middle ear pressure
Data type
integer
Measurement units
- mm H2O
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0457587
- UMLS CUI [1,2]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 0,5 kHz right hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0444500
- UMLS CUI [1,3]
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- UMLS CUI [1,4]
- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205090
Description
stapedius reflex at 0,5 kHz left hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0444500
- UMLS CUI [1,3]
- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 0,5 kHz right speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0444500
- UMLS CUI [1,3]
- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0234743
- UMLS CUI [1,5]
- C0205090
Description
stapedius reflex at 0,5 kHz left speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
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- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0234743
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 1 kHz right hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
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- UMLS CUI [1,3]
- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205090
Description
stapedius reflex at 1 kHz left hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205447
- UMLS CUI [1,3]
- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 1 kHz right speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205447
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- C0205090
Description
stapedius reflex at 1 kHz left speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205447
- UMLS CUI [1,3]
- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0234743
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 2 kHz right hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
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- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205090
Description
stapedius reflex at 2 kHz left hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205448
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- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 2 kHz right speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
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- C0205090
Description
stapedius reflex at 2 kHz left speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
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- C0234743
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
stapedius reflex at 4 kHz right hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205450
- UMLS CUI [1,3]
- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0439498
- UMLS CUI [1,5]
- C0205090
Description
stapedius reflex at 4 kHz left hearing level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
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- C0205091
Description
stapedius reflex at 4 kHz right speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205450
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- C0556965
- UMLS CUI [1,4]
- C0234743
- UMLS CUI [1,5]
- C0205090
Description
stapedius reflex at 4 kHz left speech level
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0034934
- UMLS CUI [1,2]
- C0205450
- UMLS CUI [1,3]
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- C0234743
- UMLS CUI [1,5]
- C0205091
Description
Hörweitenprüfung
Description
whispered speech right
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0037828
- UMLS CUI [1,2]
- C0234766
- UMLS CUI [1,3]
- C0205090
Description
whispered speech left
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0037828
- UMLS CUI [1,2]
- C0234766
- UMLS CUI [1,3]
- C0205091
Description
normal speech right
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0037828
- UMLS CUI [1,2]
- C0205307
- UMLS CUI [1,3]
- C0037817
- UMLS CUI [1,4]
- C0205090
Description
normal speech left
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0037828
- UMLS CUI [1,2]
- C0205307
- UMLS CUI [1,3]
- C0037817
- UMLS CUI [1,4]
- C0205091
Description
Diagnose
Description
Diagnosis
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0011900
Description
hearing aids
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0018768
- UMLS CUI [1,2]
- C0392360
Description
tinnitus masker
Data type
integer
Measurement units
- kHz
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0492828
- UMLS CUI [1,2]
- C3887873
- UMLS CUI [1,3]
- C0205090
Description
tinnitus masker sensational level
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0492828
- UMLS CUI [1,2]
- C0430655
- UMLS CUI [1,3]
- C0205090
Description
tinnitus masker
Data type
integer
Measurement units
- kHz
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0492828
- UMLS CUI [1,2]
- C3887873
- UMLS CUI [1,3]
- C0205091
Description
tinnitus masker sensational level
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0492828
- UMLS CUI [1,2]
- C0430655
- UMLS CUI [1,3]
- C0205091
Description
Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C3887873
- UMLS CUI [1,2]
- C1314792
Description
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
Description
monosyllabic intelligibility
Data type
integer
Measurement units
- %
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0451004
Description
polysyllabic intelligibility
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0451004
Description
sentences intelligibility
Data type
integer
Measurement units
- dB
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0451004
Description
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
Description
numbers
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0237753
Description
words
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705313
Description
sentence
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0876929
Description
manufacturer name
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0947322
Description
Aid number
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0036605
- UMLS CUI [1,2]
- C0237753
Description
comprehension
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0162340
Description
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor
Description
Hearing aid
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0018768
Description
aid number
Data type
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0036605
- UMLS CUI [1,2]
- C0237753
Description
Reason and justification
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0566251
Description
total costs
Data type
float
Measurement units
- Euro
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0010186
Description
Date of completion
Data type
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0011008
- UMLS CUI [1,2]
- C0850287
Description
Signature
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519316
Description
Kostenvoranschlag für
Description
tinnitus masker
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0492828
Description
tinnitus instrument
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0492828
- UMLS CUI [1,2]
- C0018768
Description
total costs
Data type
float
Measurement units
- Euro
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0010186
Description
Date of completion
Data type
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0011008
- UMLS CUI [1,2]
- C0850287
Description
Signature
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519316
Description
Ärztliche Bescheinigung
Description
medical certificate
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0033325
- UMLS CUI [1,2]
- C0018768
Description
medical certificate
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0260844
- UMLS CUI [1,2]
- C0492828
Description
Date of completion
Data type
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0011008
- UMLS CUI [1,2]
- C0850287
Description
Physician signature
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519316
Description
Leistung der Krankenkasse
Description
Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung
Data type
float
Measurement units
- Euro
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0376629
Description
Date of completion
Data type
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0011008
- UMLS CUI [1,2]
- C0850287
Description
Signature
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519316
Description
Empfangsbestätigung
Description
Receipt
Data type
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2985846
Description
hearing aid
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0018768
Description
tinnitus masker
Data type
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0492828
Description
Signature
Data type
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519316
Description
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Similar models
KBV Prescription of Hearing Aids Template 15
- StudyEvent: ODM
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
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C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0242485 (UMLS CUI [1,2])
C0441987 (UMLS CUI [1,3])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
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C0444500 (UMLS CUI [1,2])
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