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25598
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Muster 15 - Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 15 - Prescription of Hearing Aids (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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- 25-02-17 25-02-17 -
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KBV Prescription of Hearing Aids Template 15
KBV Prescription of Hearing Aids Template 15
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Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
hearing aids
Item
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes
boolean
C0018768 (UMLS CUI [1])
hearing aids indication
Item
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
text
C0018768 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
normal (1)
CL Item
operativ erweitert (2)
CL Item
eng (3)
CL Item
intakt (1)
CL Item
durchlöchert (2)
CL Item
feucht (3)
hearing loss
Item
Hörverlust
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
threshold of discomfort
Item
Unbehaglichkeitsschwelle
integer
C0004312 (UMLS CUI [1,1])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tone frequency right
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
Weber right
Item
Weber bei 500Hz
text
C0278247 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
test sound loudness
Item
Geräusch rechts
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
comprehensibility
Item
Verständlichkeit
integer
C2022141 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
loudness of speech
Item
Sprachschallpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
Loss of discrimination on voice testing
Item
Diskriminationsverlust
integer
C0423544 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
normal (1)
CL Item
operativ erweitert (2)
CL Item
eng (3)
CL Item
intakt (1)
CL Item
durchlöchert (2)
CL Item
feucht (3)
hearing loss
Item
Hörverlust
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
threshold of discomfort
Item
Unbehaglichkeitsschwelle
integer
C0004312 (UMLS CUI [1,1])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
tone frequency right
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
Weber right
Item
Weber bei 500Hz
text
C0278247 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
test sound loudness left
Item
Geräusch links
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
comprehensibility
Item
Verständlichkeit
integer
C2022141 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
loudness of speech
Item
Sprachschallpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
Loss of discrimination on voice testing
Item
Diskriminationsverlust
integer
C0423544 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
Item
Sondenohr
integer
C0001161 (UMLS CUI [1,1])
C0242485 (UMLS CUI [1,2])
C0441987 (UMLS CUI [1,3])
C0242485 (UMLS CUI [1,2])
C0441987 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
R (1)
CL Item
L (2)
right middle ear pressure
Item
MO-Druck
integer
C0457587 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
left middle ear pressure
Item
MO-Druck
integer
C0457587 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
stapedius reflex at 0,5 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
Item
Fl. Spr. (Zahlen) rechts
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
Gering (>4 m, <6 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m bis ad concham) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (-) (4)
Item
Fl. Spr. (Zahlen) links
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
Gering (>4 m, <6 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m bis ad concham) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (-) (4)
Item
Um. Spr. (Zahlen) rechts
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205090 (UMLS CUI [1,4])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205090 (UMLS CUI [1,4])
CL Item
Gering (>4 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m, >25 cm) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (<25 cm) (4)
Item
Um. Spr. (Zahlen) links
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205091 (UMLS CUI [1,4])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205091 (UMLS CUI [1,4])
CL Item
Gering (>4 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m, >25 cm) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (<25 cm) (4)
Diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item
Hörhilfe ist notwendig
integer
C0018768 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
rechts (1)
CL Item
links (2)
CL Item
beiderseits (3)
tinnitus masker
Item
rechts
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker sensational level
Item
verdeckbar dB
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker
Item
links
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker sensational level
Item
verdeckbar dB
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
Item
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C1314792 (UMLS CUI [1,2])
C1314792 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Unfall, Unfallfolgen (1)
CL Item
Versorgunsleiden (BVG) (2)
monosyllabic intelligibility
Item
a) mit Einsilbern
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
polysyllabic intelligibility
Item
b) mit Mehrsilbern ________ % (entsprechend DIN 45621) oder
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
sentences intelligibility
Item
c) mit Sätzen _________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
Item Group
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
numbers
Item
Nr. der Gruppe - Zahlen
text
C0237753 (UMLS CUI [1])
words
Item
Nr. der Gruppe - Wörter
text
C1705313 (UMLS CUI [1])
sentence
Item
Nr. der Gruppe - Sätze
text
C0876929 (UMLS CUI [1])
manufacturer name
Item
Fabrikat Typ
text
C0947322 (UMLS CUI [1])
Aid number
Item
Hilfsmittelpositionsnummer
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
comprehension
Item
Verstanden
text
C0162340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor
Hearing aid
Item
Hörgerät
text
C0018768 (UMLS CUI [1])
aid number
Item
Positionsnummer
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
total costs
Item
Gesamtpreis
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausgestellt am
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
tinnitus masker
Item
Tinnitusmasker
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1])
tinnitus instrument
Item
Tinnitusinstrument
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
total costs
Item
Gesamtpreis
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
medical certificate
Item
Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig
boolean
C0033325 (UMLS CUI [1,1])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
medical certificate
Item
Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker / das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist
boolean
C0260844 (UMLS CUI [1,1])
C0492828 (UMLS CUI [1,2])
C0492828 (UMLS CUI [1,2])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Physician signature
Item
Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Insurance coverage
Item
Die Krankenkasse übernimmt
float
C0376629 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Receipt
Item
Ich bestätige, am ______ erhalten zu haben
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
hearing aid
Item
die verordnete Hörhilfe
boolean
C0018768 (UMLS CUI [1])
tinnitus masker
Item
den verordneten Tinnitusmasker / das verordnete Tinnitusinstrument
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Empfängers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Comments
Item
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
text
C0947611 (UMLS CUI [1])