ID

25598

Beskrivning

Muster 15 - Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 15 - Prescription of Hearing Aids (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  3. 2017-02-25 2017-02-25 -
  4. 2017-02-25 2017-02-25 -
  5. 2017-03-03 2017-03-03 -
  6. 2017-09-07 2017-09-07 -
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7 september 2017

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KBV Prescription of Hearing Aids Template 15

Tysk

KBV Prescription of Hearing Aids Template 15

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Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beskrivning

Patient surname

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beskrivning

Facility number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beskrivning

Physician ID number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Beskrivning

Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe

IK des Leistungserbringers
Beskrivning

Institution number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Rechnungsnummer
Beskrivning

Account number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Beskrivning

Billing code

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes
Beskrivning

hearing aids

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018768
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
Beskrivning

hearing aids indication

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018768
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Ohrbefund rechts
Beskrivning

Ohrbefund rechts

Gehörgang
Beskrivning

ear canal

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013444
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Trommelfell
Beskrivning

ear drums

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0206504
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Hörverlust
Beskrivning

hearing loss

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C3887873
UMLS CUI [1,2]
C0205090
dB
Unbehaglichkeitsschwelle
Beskrivning

threshold of discomfort

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004312
UMLS CUI [1,2]
C0234215
UMLS CUI [1,3]
C0205090
dB
Schallfrequenz
Beskrivning

tone frequency right

Datatyp

integer

Måttenheter
  • Hz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237917
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Hz
Weber bei 500Hz
Beskrivning

Weber right

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0278247
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Geräusch rechts
Beskrivning

test sound loudness

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0028263
UMLS CUI [1,3]
C0205090
dB
Verständlichkeit
Beskrivning

comprehensibility

Datatyp

integer

Måttenheter
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C2022141
UMLS CUI [1,2]
C0205090
in %
Sprachschallpegel
Beskrivning

loudness of speech

Datatyp

integer

Måttenheter
  • in dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0037817
UMLS CUI [1,3]
C0205090
in dB
Diskriminationsverlust
Beskrivning

Loss of discrimination on voice testing

Datatyp

integer

Måttenheter
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0423544
UMLS CUI [1,2]
C0205090
in %
Ohrbefund links
Beskrivning

Ohrbefund links

Gehörgang
Beskrivning

ear canal

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013444
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Trommelfell
Beskrivning

ear drums

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0206504
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Hörverlust
Beskrivning

hearing loss

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C3887873
UMLS CUI [1,2]
C0205091
dB
Unbehaglichkeitsschwelle
Beskrivning

threshold of discomfort

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004312
UMLS CUI [1,2]
C0234215
UMLS CUI [1,3]
C0205091
dB
Schallfrequenz
Beskrivning

tone frequency right

Datatyp

integer

Måttenheter
  • Hz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237917
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Hz
Weber bei 500Hz
Beskrivning

Weber right

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0278247
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Geräusch links
Beskrivning

test sound loudness left

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0028263
UMLS CUI [1,3]
C0205091
dB
Verständlichkeit
Beskrivning

comprehensibility

Datatyp

integer

Måttenheter
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C2022141
UMLS CUI [1,2]
C0205091
in %
Sprachschallpegel
Beskrivning

loudness of speech

Datatyp

integer

Måttenheter
  • in dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0037817
UMLS CUI [1,3]
C0205091
in dB
Diskriminationsverlust
Beskrivning

Loss of discrimination on voice testing

Datatyp

integer

Måttenheter
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0423544
UMLS CUI [1,2]
C0205091
in %
Impedanz
Beskrivning

Impedanz

Sondenohr
Beskrivning

measured ear

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0001161
UMLS CUI [1,2]
C0242485
UMLS CUI [1,3]
C0441987
MO-Druck
Beskrivning

right middle ear pressure

Datatyp

integer

Måttenheter
  • mm H2O
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457587
UMLS CUI [1,2]
C0205090
mm H2O
MO-Druck
Beskrivning

left middle ear pressure

Datatyp

integer

Måttenheter
  • mm H2O
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457587
UMLS CUI [1,2]
C0205091
mm H2O
Stapediusreflex rechts HL 0,5 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 0,5 kHz right hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 0,5 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 0,5 kHz left hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 0,5 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 0,5 kHz right speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 0,5 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 0,5 kHz left speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts HL 1 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 1 kHz right hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 1 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 1 kHz left hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 1 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 1 kHz right speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 1 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 1 kHz left speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts HL 2 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 2 kHz right hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 2 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 2 kHz left hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 2 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 2 kHz right speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 2 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 2 kHz left speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts HL 4 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 4 kHz right hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 4 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 4 kHz left hearing level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 4 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 4 kHz right speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 4 kHz
Beskrivning

stapedius reflex at 4 kHz left speech level

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Hörweitenprüfung
Beskrivning

Hörweitenprüfung

Fl. Spr. (Zahlen) rechts
Beskrivning

whispered speech right

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0234766
UMLS CUI [1,3]
C0205090
Fl. Spr. (Zahlen) links
Beskrivning

whispered speech left

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0234766
UMLS CUI [1,3]
C0205091
Um. Spr. (Zahlen) rechts
Beskrivning

normal speech right

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0205307
UMLS CUI [1,3]
C0037817
UMLS CUI [1,4]
C0205090
Um. Spr. (Zahlen) links
Beskrivning

normal speech left

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0205307
UMLS CUI [1,3]
C0037817
UMLS CUI [1,4]
C0205091
Diagnose
Beskrivning

Diagnose

Diagnose
Beskrivning

Diagnosis

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Hörhilfe ist notwendig
Beskrivning

hearing aids

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018768
UMLS CUI [1,2]
C0392360
rechts
Beskrivning

tinnitus masker

Datatyp

integer

Måttenheter
  • kHz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C3887873
UMLS CUI [1,3]
C0205090
kHz
verdeckbar dB
Beskrivning

tinnitus masker sensational level

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C0430655
UMLS CUI [1,3]
C0205090
links
Beskrivning

tinnitus masker

Datatyp

integer

Måttenheter
  • kHz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C3887873
UMLS CUI [1,3]
C0205091
kHz
verdeckbar dB
Beskrivning

tinnitus masker sensational level

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C0430655
UMLS CUI [1,3]
C0205091
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
Beskrivning

Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3887873
UMLS CUI [1,2]
C1314792
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
Beskrivning

Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers

a) mit Einsilbern
Beskrivning

monosyllabic intelligibility

Datatyp

integer

Måttenheter
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0451004
%
b) mit Mehrsilbern ________ % (entsprechend DIN 45621) oder
Beskrivning

polysyllabic intelligibility

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1]
C0451004
dB
c) mit Sätzen _________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
Beskrivning

sentences intelligibility

Datatyp

integer

Måttenheter
  • dB
Alias
UMLS CUI [1]
C0451004
dB
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
Beskrivning

Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)

Nr. der Gruppe - Zahlen
Beskrivning

numbers

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0237753
Nr. der Gruppe - Wörter
Beskrivning

words

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705313
Nr. der Gruppe - Sätze
Beskrivning

sentence

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0876929
Fabrikat Typ
Beskrivning

manufacturer name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947322
Hilfsmittelpositionsnummer
Beskrivning

Aid number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0036605
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Verstanden
Beskrivning

comprehension

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0162340
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor
Beskrivning

Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor

Hörgerät
Beskrivning

Hearing aid

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018768
Positionsnummer
Beskrivning

aid number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0036605
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Begründung
Beskrivning

Reason and justification

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
Gesamtpreis
Beskrivning

total costs

Datatyp

float

Måttenheter
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Euro
Ausgestellt am
Beskrivning

Date of completion

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kostenvoranschlag für
Beskrivning

Kostenvoranschlag für

Tinnitusmasker
Beskrivning

tinnitus masker

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0492828
Tinnitusinstrument
Beskrivning

tinnitus instrument

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C0018768
Gesamtpreis
Beskrivning

total costs

Datatyp

float

Måttenheter
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Euro
Ausstellungsdatum
Beskrivning

Date of completion

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Ärztliche Bescheinigung
Beskrivning

Ärztliche Bescheinigung

Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig
Beskrivning

medical certificate

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033325
UMLS CUI [1,2]
C0018768
Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker / das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist
Beskrivning

medical certificate

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0260844
UMLS CUI [1,2]
C0492828
Ausstellungsdatum
Beskrivning

Date of completion

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Arztes
Beskrivning

Physician signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Leistung der Krankenkasse
Beskrivning

Leistung der Krankenkasse

Die Krankenkasse übernimmt
Beskrivning

Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung

Datatyp

float

Måttenheter
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Euro
Ausstellungsdatum
Beskrivning

Date of completion

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Empfangsbestätigung
Beskrivning

Empfangsbestätigung

Ich bestätige, am ______ erhalten zu haben
Beskrivning

Receipt

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
die verordnete Hörhilfe
Beskrivning

hearing aid

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018768
den verordneten Tinnitusmasker / das verordnete Tinnitusinstrument
Beskrivning

tinnitus masker

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0492828
Unterschrift des Empfängers
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Beskrivning

Raum für interne Vermerke der Krankenkasse

Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Beskrivning

Comments

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
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Similar models

KBV Prescription of Hearing Aids Template 15

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
hearing aids
Item
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes
boolean
C0018768 (UMLS CUI [1])
hearing aids indication
Item
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
text
C0018768 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ohrbefund rechts
Item
Gehörgang
integer
C0013444 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
ear canal
Code List
Gehörgang
CL Item
normal (1)
CL Item
operativ erweitert (2)
CL Item
eng (3)
Item
Trommelfell
integer
C0206504 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
ear drums
Code List
Trommelfell
CL Item
intakt (1)
CL Item
durchlöchert (2)
CL Item
feucht (3)
hearing loss
Item
Hörverlust
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
threshold of discomfort
Item
Unbehaglichkeitsschwelle
integer
C0004312 (UMLS CUI [1,1])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tone frequency right
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
Weber right
Item
Weber bei 500Hz
text
C0278247 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
test sound loudness
Item
Geräusch rechts
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
comprehensibility
Item
Verständlichkeit
integer
C2022141 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
loudness of speech
Item
Sprachschallpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
Loss of discrimination on voice testing
Item
Diskriminationsverlust
integer
C0423544 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ohrbefund links
Item
Gehörgang
integer
C0013444 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
ear canal
Code List
Gehörgang
CL Item
normal (1)
CL Item
operativ erweitert (2)
CL Item
eng (3)
Item
Trommelfell
integer
C0206504 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
ear drums
Code List
Trommelfell
CL Item
intakt (1)
CL Item
durchlöchert (2)
CL Item
feucht (3)
hearing loss
Item
Hörverlust
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
threshold of discomfort
Item
Unbehaglichkeitsschwelle
integer
C0004312 (UMLS CUI [1,1])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
tone frequency right
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
Weber right
Item
Weber bei 500Hz
text
C0278247 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
test sound loudness left
Item
Geräusch links
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
comprehensibility
Item
Verständlichkeit
integer
C2022141 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
loudness of speech
Item
Sprachschallpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
Loss of discrimination on voice testing
Item
Diskriminationsverlust
integer
C0423544 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Impedanz
Item
Sondenohr
integer
C0001161 (UMLS CUI [1,1])
C0242485 (UMLS CUI [1,2])
C0441987 (UMLS CUI [1,3])
measured ear
Code List
Sondenohr
CL Item
R (1)
CL Item
L (2)
right middle ear pressure
Item
MO-Druck
integer
C0457587 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
left middle ear pressure
Item
MO-Druck
integer
C0457587 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
stapedius reflex at 0,5 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
Item Group
Hörweitenprüfung
Item
Fl. Spr. (Zahlen) rechts
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
whispered speech right
Code List
Fl. Spr. (Zahlen) rechts
CL Item
Gering (>4 m, <6 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m bis ad concham) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (-) (4)
Item
Fl. Spr. (Zahlen) links
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
whispered speech right
Code List
Fl. Spr. (Zahlen) links
CL Item
Gering (>4 m, <6 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m bis ad concham) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (-) (4)
Item
Um. Spr. (Zahlen) rechts
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205090 (UMLS CUI [1,4])
whispered speech right
Code List
Um. Spr. (Zahlen) rechts
CL Item
Gering (>4 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m, >25 cm) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (<25 cm) (4)
Item
Um. Spr. (Zahlen) links
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205091 (UMLS CUI [1,4])
whispered speech right
Code List
Um. Spr. (Zahlen) links
CL Item
Gering (>4 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m, >25 cm) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (<25 cm) (4)
Item Group
Diagnose
Diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item
Hörhilfe ist notwendig
integer
C0018768 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
hearing aids
Code List
Hörhilfe ist notwendig
CL Item
rechts (1)
CL Item
links  (2)
CL Item
beiderseits (3)
tinnitus masker
Item
rechts
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker sensational level
Item
verdeckbar dB
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker
Item
links
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker sensational level
Item
verdeckbar dB
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
Item
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C1314792 (UMLS CUI [1,2])
hearing loss cause
Code List
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
CL Item
Unfall, Unfallfolgen (1)
CL Item
Versorgunsleiden (BVG) (2)
Item Group
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
monosyllabic intelligibility
Item
a) mit Einsilbern
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
polysyllabic intelligibility
Item
b) mit Mehrsilbern ________ % (entsprechend DIN 45621) oder
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
sentences intelligibility
Item
c) mit Sätzen _________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
Item Group
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
numbers
Item
Nr. der Gruppe - Zahlen
text
C0237753 (UMLS CUI [1])
words
Item
Nr. der Gruppe - Wörter
text
C1705313 (UMLS CUI [1])
sentence
Item
Nr. der Gruppe - Sätze
text
C0876929 (UMLS CUI [1])
manufacturer name
Item
Fabrikat Typ
text
C0947322 (UMLS CUI [1])
Aid number
Item
Hilfsmittelpositionsnummer
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
comprehension
Item
Verstanden
text
C0162340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor
Hearing aid
Item
Hörgerät
text
C0018768 (UMLS CUI [1])
aid number
Item
Positionsnummer
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
total costs
Item
Gesamtpreis
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausgestellt am
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kostenvoranschlag für
tinnitus masker
Item
Tinnitusmasker
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1])
tinnitus instrument
Item
Tinnitusinstrument
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
total costs
Item
Gesamtpreis
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Ärztliche Bescheinigung
medical certificate
Item
Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig
boolean
C0033325 (UMLS CUI [1,1])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
medical certificate
Item
Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker / das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist
boolean
C0260844 (UMLS CUI [1,1])
C0492828 (UMLS CUI [1,2])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Physician signature
Item
Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Leistung der Krankenkasse
Insurance coverage
Item
Die Krankenkasse übernimmt
float
C0376629 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung
Receipt
Item
Ich bestätige, am ______ erhalten zu haben
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
hearing aid
Item
die verordnete Hörhilfe
boolean
C0018768 (UMLS CUI [1])
tinnitus masker
Item
den verordneten Tinnitusmasker / das verordnete Tinnitusinstrument
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Empfängers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Comments
Item
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
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