ID

25598

Beschreibung

Muster 15 - Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 15 - Prescription of Hearing Aids (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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Versionen (6)
  1. 15.02.17 15.02.17 -
  2. 23.02.17 23.02.17 -
  3. 25.02.17 25.02.17 -
  4. 25.02.17 25.02.17 -
  5. 03.03.17 03.03.17 -
  6. 07.09.17 07.09.17 -
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7. September 2017

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KBV Prescription of Hearing Aids Template 15

Deutsch

KBV Prescription of Hearing Aids Template 15

1 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Beschreibung

Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe

IK des Leistungserbringers
Beschreibung

Institution number

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Rechnungsnummer
Beschreibung

Account number

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Beschreibung

Billing code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes
Beschreibung

hearing aids

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018768
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
Beschreibung

hearing aids indication

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018768
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Ohrbefund rechts
Beschreibung

Ohrbefund rechts

Gehörgang
Beschreibung

ear canal

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013444
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Trommelfell
Beschreibung

ear drums

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0206504
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Hörverlust
Beschreibung

hearing loss

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C3887873
UMLS CUI [1,2]
C0205090
dB
Unbehaglichkeitsschwelle
Beschreibung

threshold of discomfort

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004312
UMLS CUI [1,2]
C0234215
UMLS CUI [1,3]
C0205090
dB
Schallfrequenz
Beschreibung

tone frequency right

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • Hz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237917
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Hz
Weber bei 500Hz
Beschreibung

Weber right

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0278247
UMLS CUI [1,2]
C0205090
Geräusch rechts
Beschreibung

test sound loudness

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0028263
UMLS CUI [1,3]
C0205090
dB
Verständlichkeit
Beschreibung

comprehensibility

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C2022141
UMLS CUI [1,2]
C0205090
in %
Sprachschallpegel
Beschreibung

loudness of speech

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • in dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0037817
UMLS CUI [1,3]
C0205090
in dB
Diskriminationsverlust
Beschreibung

Loss of discrimination on voice testing

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0423544
UMLS CUI [1,2]
C0205090
in %
Ohrbefund links
Beschreibung

Ohrbefund links

Gehörgang
Beschreibung

ear canal

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013444
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Trommelfell
Beschreibung

ear drums

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0206504
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Hörverlust
Beschreibung

hearing loss

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C3887873
UMLS CUI [1,2]
C0205091
dB
Unbehaglichkeitsschwelle
Beschreibung

threshold of discomfort

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004312
UMLS CUI [1,2]
C0234215
UMLS CUI [1,3]
C0205091
dB
Schallfrequenz
Beschreibung

tone frequency right

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • Hz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237917
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Hz
Weber bei 500Hz
Beschreibung

Weber right

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0278247
UMLS CUI [1,2]
C0205091
Geräusch links
Beschreibung

test sound loudness left

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0028263
UMLS CUI [1,3]
C0205091
dB
Verständlichkeit
Beschreibung

comprehensibility

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C2022141
UMLS CUI [1,2]
C0205091
in %
Sprachschallpegel
Beschreibung

loudness of speech

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • in dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178733
UMLS CUI [1,2]
C0037817
UMLS CUI [1,3]
C0205091
in dB
Diskriminationsverlust
Beschreibung

Loss of discrimination on voice testing

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • in %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0423544
UMLS CUI [1,2]
C0205091
in %
Impedanz
Beschreibung

Impedanz

Sondenohr
Beschreibung

measured ear

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0001161
UMLS CUI [1,2]
C0242485
UMLS CUI [1,3]
C0441987
MO-Druck
Beschreibung

right middle ear pressure

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mm H2O
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457587
UMLS CUI [1,2]
C0205090
mm H2O
MO-Druck
Beschreibung

left middle ear pressure

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mm H2O
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457587
UMLS CUI [1,2]
C0205091
mm H2O
Stapediusreflex rechts HL 0,5 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 0,5 kHz right hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 0,5 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 0,5 kHz left hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 0,5 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 0,5 kHz right speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 0,5 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 0,5 kHz left speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0444500
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts HL 1 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 1 kHz right hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 1 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 1 kHz left hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 1 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 1 kHz right speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 1 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 1 kHz left speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205447
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts HL 2 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 2 kHz right hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 2 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 2 kHz left hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 2 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 2 kHz right speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 2 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 2 kHz left speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205448
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts HL 4 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 4 kHz right hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links HL 4 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 4 kHz left hearing level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0439498
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Stapediusreflex rechts SL 4 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 4 kHz right speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205090
dB
Stapediusreflex links SL 4 kHz
Beschreibung

stapedius reflex at 4 kHz left speech level

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034934
UMLS CUI [1,2]
C0205450
UMLS CUI [1,3]
C0556965
UMLS CUI [1,4]
C0234743
UMLS CUI [1,5]
C0205091
dB
Hörweitenprüfung
Beschreibung

Hörweitenprüfung

Fl. Spr. (Zahlen) rechts
Beschreibung

whispered speech right

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0234766
UMLS CUI [1,3]
C0205090
Fl. Spr. (Zahlen) links
Beschreibung

whispered speech left

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0234766
UMLS CUI [1,3]
C0205091
Um. Spr. (Zahlen) rechts
Beschreibung

normal speech right

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0205307
UMLS CUI [1,3]
C0037817
UMLS CUI [1,4]
C0205090
Um. Spr. (Zahlen) links
Beschreibung

normal speech left

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0037828
UMLS CUI [1,2]
C0205307
UMLS CUI [1,3]
C0037817
UMLS CUI [1,4]
C0205091
Diagnose
Beschreibung

Diagnose

Diagnose
Beschreibung

Diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Hörhilfe ist notwendig
Beschreibung

hearing aids

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018768
UMLS CUI [1,2]
C0392360
rechts
Beschreibung

tinnitus masker

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • kHz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C3887873
UMLS CUI [1,3]
C0205090
kHz
verdeckbar dB
Beschreibung

tinnitus masker sensational level

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C0430655
UMLS CUI [1,3]
C0205090
links
Beschreibung

tinnitus masker

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • kHz
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C3887873
UMLS CUI [1,3]
C0205091
kHz
verdeckbar dB
Beschreibung

tinnitus masker sensational level

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C0430655
UMLS CUI [1,3]
C0205091
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
Beschreibung

Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3887873
UMLS CUI [1,2]
C1314792
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
Beschreibung

Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers

a) mit Einsilbern
Beschreibung

monosyllabic intelligibility

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0451004
%
b) mit Mehrsilbern ________ % (entsprechend DIN 45621) oder
Beschreibung

polysyllabic intelligibility

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1]
C0451004
dB
c) mit Sätzen _________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
Beschreibung

sentences intelligibility

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • dB
Alias
UMLS CUI [1]
C0451004
dB
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
Beschreibung

Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)

Nr. der Gruppe - Zahlen
Beschreibung

numbers

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0237753
Nr. der Gruppe - Wörter
Beschreibung

words

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705313
Nr. der Gruppe - Sätze
Beschreibung

sentence

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0876929
Fabrikat Typ
Beschreibung

manufacturer name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947322
Hilfsmittelpositionsnummer
Beschreibung

Aid number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0036605
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Verstanden
Beschreibung

comprehension

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0162340
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor
Beschreibung

Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor

Hörgerät
Beschreibung

Hearing aid

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018768
Positionsnummer
Beschreibung

aid number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0036605
UMLS CUI [1,2]
C0237753
Begründung
Beschreibung

Reason and justification

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
Gesamtpreis
Beschreibung

total costs

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Euro
Ausgestellt am
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kostenvoranschlag für
Beschreibung

Kostenvoranschlag für

Tinnitusmasker
Beschreibung

tinnitus masker

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0492828
Tinnitusinstrument
Beschreibung

tinnitus instrument

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0492828
UMLS CUI [1,2]
C0018768
Gesamtpreis
Beschreibung

total costs

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Euro
Ausstellungsdatum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Ärztliche Bescheinigung
Beschreibung

Ärztliche Bescheinigung

Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig
Beschreibung

medical certificate

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033325
UMLS CUI [1,2]
C0018768
Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker / das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist
Beschreibung

medical certificate

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0260844
UMLS CUI [1,2]
C0492828
Ausstellungsdatum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Arztes
Beschreibung

Physician signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Leistung der Krankenkasse
Beschreibung

Leistung der Krankenkasse

Die Krankenkasse übernimmt
Beschreibung

Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Euro
Ausstellungsdatum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Empfangsbestätigung
Beschreibung

Empfangsbestätigung

Ich bestätige, am ______ erhalten zu haben
Beschreibung

Receipt

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
die verordnete Hörhilfe
Beschreibung

hearing aid

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018768
den verordneten Tinnitusmasker / das verordnete Tinnitusinstrument
Beschreibung

tinnitus masker

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0492828
Unterschrift des Empfängers
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Beschreibung

Raum für interne Vermerke der Krankenkasse

Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
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Ähnliche Modelle

KBV Prescription of Hearing Aids Template 15

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
hearing aids
Item
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes
boolean
C0018768 (UMLS CUI [1])
hearing aids indication
Item
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
text
C0018768 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ohrbefund rechts
Item
Gehörgang
integer
C0013444 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
ear canal
Code List
Gehörgang
CL Item
normal (1)
CL Item
operativ erweitert (2)
CL Item
eng (3)
Item
Trommelfell
integer
C0206504 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
ear drums
Code List
Trommelfell
CL Item
intakt (1)
CL Item
durchlöchert (2)
CL Item
feucht (3)
hearing loss
Item
Hörverlust
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
threshold of discomfort
Item
Unbehaglichkeitsschwelle
integer
C0004312 (UMLS CUI [1,1])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tone frequency right
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
Weber right
Item
Weber bei 500Hz
text
C0278247 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
test sound loudness
Item
Geräusch rechts
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
comprehensibility
Item
Verständlichkeit
integer
C2022141 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
loudness of speech
Item
Sprachschallpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
Loss of discrimination on voice testing
Item
Diskriminationsverlust
integer
C0423544 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ohrbefund links
Item
Gehörgang
integer
C0013444 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
ear canal
Code List
Gehörgang
CL Item
normal (1)
CL Item
operativ erweitert (2)
CL Item
eng (3)
Item
Trommelfell
integer
C0206504 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
ear drums
Code List
Trommelfell
CL Item
intakt (1)
CL Item
durchlöchert (2)
CL Item
feucht (3)
hearing loss
Item
Hörverlust
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
threshold of discomfort
Item
Unbehaglichkeitsschwelle
integer
C0004312 (UMLS CUI [1,1])
C0234215 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
tone frequency right
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
Weber right
Item
Weber bei 500Hz
text
C0278247 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
test sound loudness left
Item
Geräusch links
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0028263 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
comprehensibility
Item
Verständlichkeit
integer
C2022141 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
loudness of speech
Item
Sprachschallpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0037817 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
Loss of discrimination on voice testing
Item
Diskriminationsverlust
integer
C0423544 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Impedanz
Item
Sondenohr
integer
C0001161 (UMLS CUI [1,1])
C0242485 (UMLS CUI [1,2])
C0441987 (UMLS CUI [1,3])
measured ear
Code List
Sondenohr
CL Item
R (1)
CL Item
L (2)
right middle ear pressure
Item
MO-Druck
integer
C0457587 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
left middle ear pressure
Item
MO-Druck
integer
C0457587 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
stapedius reflex at 0,5 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 0,5 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 0,5 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0444500 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 1 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 1 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205447 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 2 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 2 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205448 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz right hearing level
Item
Stapediusreflex rechts HL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz left hearing level
Item
Stapediusreflex links HL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0439498 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz right speech level
Item
Stapediusreflex rechts SL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
stapedius reflex at 4 kHz left speech level
Item
Stapediusreflex links SL 4 kHz
integer
C0034934 (UMLS CUI [1,1])
C0205450 (UMLS CUI [1,2])
C0556965 (UMLS CUI [1,3])
C0234743 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
Item Group
Hörweitenprüfung
Item
Fl. Spr. (Zahlen) rechts
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
whispered speech right
Code List
Fl. Spr. (Zahlen) rechts
CL Item
Gering (>4 m, <6 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m bis ad concham) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (-) (4)
Item
Fl. Spr. (Zahlen) links
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0234766 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
whispered speech right
Code List
Fl. Spr. (Zahlen) links
CL Item
Gering (>4 m, <6 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m bis ad concham) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (-) (4)
Item
Um. Spr. (Zahlen) rechts
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205090 (UMLS CUI [1,4])
whispered speech right
Code List
Um. Spr. (Zahlen) rechts
CL Item
Gering (>4 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m, >25 cm) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (<25 cm) (4)
Item
Um. Spr. (Zahlen) links
integer
C0037828 (UMLS CUI [1,1])
C0205307 (UMLS CUI [1,2])
C0037817 (UMLS CUI [1,3])
C0205091 (UMLS CUI [1,4])
whispered speech right
Code List
Um. Spr. (Zahlen) links
CL Item
Gering (>4 m) (1)
CL Item
Mittel (<4 m, >1 m) (2)
CL Item
Hoch (<1 m, >25 cm) (3)
CL Item
an Taubheit grenzend (<25 cm) (4)
Item Group
Diagnose
Diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item
Hörhilfe ist notwendig
integer
C0018768 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
hearing aids
Code List
Hörhilfe ist notwendig
CL Item
rechts (1)
CL Item
links  (2)
CL Item
beiderseits (3)
tinnitus masker
Item
rechts
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker sensational level
Item
verdeckbar dB
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker
Item
links
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C3887873 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
tinnitus masker sensational level
Item
verdeckbar dB
integer
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0430655 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
Item
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
integer
C3887873 (UMLS CUI [1,1])
C1314792 (UMLS CUI [1,2])
hearing loss cause
Code List
Die Schwerhörigkeit ist Folge von
CL Item
Unfall, Unfallfolgen (1)
CL Item
Versorgunsleiden (BVG) (2)
Item Group
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
monosyllabic intelligibility
Item
a) mit Einsilbern
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
polysyllabic intelligibility
Item
b) mit Mehrsilbern ________ % (entsprechend DIN 45621) oder
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
sentences intelligibility
Item
c) mit Sätzen _________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
integer
C0451004 (UMLS CUI [1])
Item Group
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
numbers
Item
Nr. der Gruppe - Zahlen
text
C0237753 (UMLS CUI [1])
words
Item
Nr. der Gruppe - Wörter
text
C1705313 (UMLS CUI [1])
sentence
Item
Nr. der Gruppe - Sätze
text
C0876929 (UMLS CUI [1])
manufacturer name
Item
Fabrikat Typ
text
C0947322 (UMLS CUI [1])
Aid number
Item
Hilfsmittelpositionsnummer
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
comprehension
Item
Verstanden
text
C0162340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgende Versorgung vor
Hearing aid
Item
Hörgerät
text
C0018768 (UMLS CUI [1])
aid number
Item
Positionsnummer
integer
C0036605 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
total costs
Item
Gesamtpreis
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausgestellt am
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kostenvoranschlag für
tinnitus masker
Item
Tinnitusmasker
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1])
tinnitus instrument
Item
Tinnitusinstrument
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1,1])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
total costs
Item
Gesamtpreis
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Ärztliche Bescheinigung
medical certificate
Item
Ich habe mich davon überzeugt, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird. Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig
boolean
C0033325 (UMLS CUI [1,1])
C0018768 (UMLS CUI [1,2])
medical certificate
Item
Ich habe mich davon überzeugt, dass der Tinnitusmasker / das Tinnitusinstrument ausreichend zweckmäßig ist
boolean
C0260844 (UMLS CUI [1,1])
C0492828 (UMLS CUI [1,2])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Physician signature
Item
Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Leistung der Krankenkasse
Insurance coverage
Item
Die Krankenkasse übernimmt
float
C0376629 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung
Receipt
Item
Ich bestätige, am ______ erhalten zu haben
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
hearing aid
Item
die verordnete Hörhilfe
boolean
C0018768 (UMLS CUI [1])
tinnitus masker
Item
den verordneten Tinnitusmasker / das verordnete Tinnitusinstrument
boolean
C0492828 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Empfängers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
Comments
Item
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
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