ID
25625
Beskrivning
Muster 63 - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 85 - Prescription of specialized outpatient palliative care (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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KBV
Uppladdad den
7 september 2017
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KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63
KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63a
- StudyEvent: ODM
Beskrivning
Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)
Beskrivning
Komplexes Symptomgeschehen
Beskrivning
urogenital symptoms
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0042066
Beskrivning
ulcers or
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041582
- UMLS CUI [1,2]
- C0043251
- UMLS CUI [2,1]
- C0041582
- UMLS CUI [2,2]
- C0027651
Beskrivning
heavy pain
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0458256
Beskrivning
cardiac or respiratory symptoms
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0741933
- UMLS CUI [2]
- C0037090
Beskrivning
neurologic, psychiatric or mental symptoms
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0235031
- UMLS CUI [2]
- C0233401
- UMLS CUI [3]
- C0586405
Beskrivning
gastrointestinal symptom
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0426576
Beskrivning
other symptoms
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037088
Beskrivning
Nähere Beschreibung des komplexen Symptomgeschehens und des besonderen Versorgungsbedarfs zur Begründung, warum spezialisierte ambulante Palliativversorgung notwendig ist (z.B. therapierefraktäre Schmerzen, Ruhedyspnoe/Erstickungsanfälle, nicht beherrschbares Erbrechen/Durchfälle)
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037088
- UMLS CUI [2]
- C1719237
Beskrivning
Aktuelle Medikation
Beskrivning
Maßnahmen
Beskrivning
consultation
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009818
Beskrivning
consultation of physician
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0009818
- UMLS CUI [1,2]
- C1710470
Beskrivning
consultation of nurse
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0009818
- UMLS CUI [1,2]
- C0028661
Beskrivning
consultation of patient or relatives
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0009818
- UMLS CUI [1,2]
- C0030705
- UMLS CUI [2,1]
- C0009818
- UMLS CUI [2,2]
- C0080103
Beskrivning
coordination of palliative treatment
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0001554
- UMLS CUI [1,2]
- C0030231
Beskrivning
consultation topic
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1706203
- UMLS CUI [1,2]
- C0009818
Beskrivning
supportive care
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0344211
Beskrivning
complete care
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0033137
Beskrivning
further details for specialized outpatient palliative care
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0030231
Beskrivning
Antrag des Versicherten
Beskrivning
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird wie vom behandelnden Arzt verordnet beantragt. Datenschutzhinweis (§67a Abs. 3 SGB X): Damit wir Ihren Antrag auf SAPV-Leistungen bearbeiten können, ist Ihr Mitwiren nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sin im vorliegenden Falle aufgrund § 37 SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 SGB V zu erheben.
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0185125
- UMLS CUI [1,2]
- C1551367
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Beskrivning
Angaben des Leistungserbringers für die SAPV
Alias
- UMLS CUI-1
- C0199168
Beskrivning
Treatment start date
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C3173309
- UMLS CUI [1,2]
- C0030231
Beskrivning
Treatment End Date
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1531784
- UMLS CUI [1,2]
- C0030231
Beskrivning
medical service name
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021682
Beskrivning
address
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442065
Beskrivning
Institution number
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0489558
Beskrivning
contact person
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0027365
- UMLS CUI [1,2]
- C0337611
Beskrivning
telephone number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Beskrivning
Fax number
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1710470
- UMLS CUI [1,2]
- C1549619
Beskrivning
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Beskrivning
Signature date
Datatyp
date
Måttenheter
- TT-MM-JJ
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0807937
Beskrivning
Genehmigung der Krankenkasse
Beskrivning
Die Genehmigung der Krankenkasse ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die SAPV über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums eine erneute Verordnung bei der Krankenkasse einzureichen.
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0262703
Beskrivning
insurance coverage
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0376629
Beskrivning
Signature date
Datatyp
text
Måttenheter
- YYYY-MM-DD
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0807937
Beskrivning
Patient
Beskrivning
Patient Name
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1299487
Beskrivning
Patient address
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Beskrivning
Patient ID
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2348585
Beskrivning
Date of birth
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421451
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C0027651 (UMLS CUI [2,2])
C0037090 (UMLS CUI [2])
C0233401 (UMLS CUI [2])
C0586405 (UMLS CUI [3])
C1719237 (UMLS CUI [2])
C1710470 (UMLS CUI [1,2])
C0028661 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0009818 (UMLS CUI [2,1])
C0080103 (UMLS CUI [2,2])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
C0009818 (UMLS CUI [1,2])
C1551367 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
C1549619 (UMLS CUI [1,2])