ID

25625

Descrição

Muster 63 - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 85 - Prescription of specialized outpatient palliative care (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Link

www.kbv.de

Palavras-chave

Versões (4)
  1. 04/01/2017 04/01/2017 -
  2. 05/01/2017 05/01/2017 -
  3. 28/01/2017 28/01/2017 -
  4. 07/09/2017 07/09/2017 -
Titular dos direitos

KBV

Transferido a

7 de setembro de 2017

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KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63

Alemão

KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63a

4 Formulários  
Briefkopf
Descrição

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descrição

Health Insurance name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descrição

Patient surname

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Descrição

Patient Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrição

Insurance ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descrição

Insurance number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrição

Status

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Descrição

Facility number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Descrição

Physician ID number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Erstversorgung
Descrição

primary health care

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033137
Folgeverordnung
Descrição

follow-up prescription

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C1522577
Unfall Unfallfolgen
Descrição

consequences of accident

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0686907
UMLS CUI [1,2]
C0000924
vom
Descrição

Treatment start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
bis
Descrição

Treatment End Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)
Descrição

Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)

Diagnose
Descrição

diagnosis

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10
Descrição

ICD

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Komplexes Symptomgeschehen
Descrição

Komplexes Symptomgeschehen

ausgeprägte urogenitale Symptomatik
Descrição

urogenital symptoms

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0042066
ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
Descrição

ulcers or

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0041582
UMLS CUI [1,2]
C0043251
UMLS CUI [2,1]
C0041582
UMLS CUI [2,2]
C0027651
ausgeprägte Schmerzsymptomatik
Descrição

heavy pain

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0458256
ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik
Descrição

cardiac or respiratory symptoms

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0741933
UMLS CUI [2]
C0037090
ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
Descrição

neurologic, psychiatric or mental symptoms

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0235031
UMLS CUI [2]
C0233401
UMLS CUI [3]
C0586405
ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
Descrição

gastrointestinal symptom

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0426576
sonstiges komplexes Symptomgeschehen
Descrição

other symptoms

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0037088
Nähere Beschreibung
Descrição

Nähere Beschreibung des komplexen Symptomgeschehens und des besonderen Versorgungsbedarfs zur Begründung, warum spezialisierte ambulante Palliativversorgung notwendig ist (z.B. therapierefraktäre Schmerzen, Ruhedyspnoe/Erstickungsanfälle, nicht beherrschbares Erbrechen/Durchfälle)

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0037088
UMLS CUI [2]
C1719237
Aktuelle Medikation
Descrição

Aktuelle Medikation

Atkuelle Medikation
Descrição

Medication

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0013227
Maßnahmen
Descrição

Maßnahmen

Beratung
Descrição

consultation

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0009818
a. des behandelnden Arztes
Descrição

consultation of physician

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C1710470
b. der behandelnden Pflegekraft
Descrição

consultation of nurse

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C0028661
c. des Patienten / der Angehörigen
Descrição

consultation of patient or relatives

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C0030705
UMLS CUI [2,1]
C0009818
UMLS CUI [2,2]
C0080103
Koordination der Palliativversorgung
Descrição

coordination of palliative treatment

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0001554
UMLS CUI [1,2]
C0030231
mit folgender inhaltlicher Ausrichtung (Gegenstand, Häufigkeit, evtl. Beratung für Sonstige)
Descrição

consultation topic

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1706203
UMLS CUI [1,2]
C0009818
Additiv unterstützende Teilversorgung
Descrição

supportive care

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0344211
Vollständige Versorgung
Descrição

complete care

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033137
Nähere Angaben zu den notwendigen Maßnahmen der SAPV
Descrição

further details for specialized outpatient palliative care

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0030231
Antrag des Versicherten
Descrição

Antrag des Versicherten

Datum
Descrição

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird wie vom behandelnden Arzt verordnet beantragt. Datenschutzhinweis (§67a Abs. 3 SGB X): Damit wir Ihren Antrag auf SAPV-Leistungen bearbeiten können, ist Ihr Mitwiren nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sin im vorliegenden Falle aufgrund § 37 SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 SGB V zu erheben.

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0185125
UMLS CUI [1,2]
C1551367
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Angaben des Leistungserbringers für die SAPV
Descrição

Angaben des Leistungserbringers für die SAPV

Alias
UMLS CUI-1
C0199168
Die verordnete spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird für den Zeitraum vom
Descrição

Treatment start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3173309
UMLS CUI [1,2]
C0030231
bis __ erbracht.
Descrição

Treatment End Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1531784
UMLS CUI [1,2]
C0030231
Name des Leistungserbringers / ggf. Stempel
Descrição

medical service name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Anschrift (Staße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) /ggf. Stempel
Descrição

address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1442065
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
Descrição

Institution number

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Ansprechpartner (Name)
Descrição

contact person

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C0337611
Telefonnummer
Descrição

telephone number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Fax-Nummer
Descrição

Fax number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710470
UMLS CUI [1,2]
C1549619
E-Mail
Descrição

E-Mail

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705961
Datum
Descrição

Signature date

Tipo de dados

date

Unidades de medida
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Genehmigung der Krankenkasse
Descrição

Genehmigung der Krankenkasse

Die spezialisierte abulante Palliativversorgung wird nach den Sätzen
Descrição

Die Genehmigung der Krankenkasse ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die SAPV über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums eine erneute Verordnung bei der Krankenkasse einzureichen.

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Umfang:
Descrição

insurance coverage

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Datum
Descrição

Signature date

Tipo de dados

text

Unidades de medida
  • YYYY-MM-DD
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
YYYY-MM-DD
Patient
Descrição

Patient

Name, Vorname des Versicherten
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Descrição

Patient ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Geburtsdatum
Descrição

Date of birth

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
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Similar models

KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63a

4 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
primary health care
Item
Erstversorgung
boolean
C0033137 (UMLS CUI [1])
follow-up prescription
Item
Folgeverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C1522577 (UMLS CUI [1,2])
consequences of accident
Item
Unfall Unfallfolgen
boolean
C0686907 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Treatment End Date
Item
bis
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Item Group
Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)
diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD
Item
ICD-10
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item Group
Komplexes Symptomgeschehen
urogenital symptoms
Item
ausgeprägte urogenitale Symptomatik
boolean
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0042066 (UMLS CUI [1,2])
ulcers or
Item
ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
boolean
C0041582 (UMLS CUI [1,1])
C0043251 (UMLS CUI [1,2])
C0041582 (UMLS CUI [2,1])
C0027651 (UMLS CUI [2,2])
heavy pain
Item
ausgeprägte Schmerzsymptomatik
boolean
C0458256 (UMLS CUI [1])
cardiac or respiratory symptoms
Item
ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik
boolean
C0741933 (UMLS CUI [1])
C0037090 (UMLS CUI [2])
neurologic, psychiatric or mental symptoms
Item
ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
boolean
C0235031 (UMLS CUI [1])
C0233401 (UMLS CUI [2])
C0586405 (UMLS CUI [3])
gastrointestinal symptom
Item
ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
boolean
C0426576 (UMLS CUI [1])
other symptoms
Item
sonstiges komplexes Symptomgeschehen
boolean
C0037088 (UMLS CUI [1])
detailed description of symptoms and special need of care
Item
Nähere Beschreibung
text
C0037088 (UMLS CUI [1])
C1719237 (UMLS CUI [2])
Item Group
Aktuelle Medikation
Medication
Item
Atkuelle Medikation
text
C0013227 (UMLS CUI [1])
Item Group
Maßnahmen
consultation
Item
Beratung
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1])
consultation of physician
Item
a. des behandelnden Arztes
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C1710470 (UMLS CUI [1,2])
consultation of nurse
Item
b. der behandelnden Pflegekraft
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C0028661 (UMLS CUI [1,2])
consultation of patient or relatives
Item
c. des Patienten / der Angehörigen
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0009818 (UMLS CUI [2,1])
C0080103 (UMLS CUI [2,2])
coordination of palliative treatment
Item
Koordination der Palliativversorgung
boolean
C0001554 (UMLS CUI [1,1])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
consultation topic
Item
mit folgender inhaltlicher Ausrichtung (Gegenstand, Häufigkeit, evtl. Beratung für Sonstige)
text
C1706203 (UMLS CUI [1,1])
C0009818 (UMLS CUI [1,2])
supportive care
Item
Additiv unterstützende Teilversorgung
boolean
C0344211 (UMLS CUI [1])
complete care
Item
Vollständige Versorgung
boolean
C0033137 (UMLS CUI [1])
further details for specialized outpatient palliative care
Item
Nähere Angaben zu den notwendigen Maßnahmen der SAPV
text
C0030231 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag des Versicherten
policy holder application date
Item
Datum
date
C0185125 (UMLS CUI [1,1])
C1551367 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Angaben des Leistungserbringers für die SAPV
C0199168 (UMLS CUI-1)
Treatment start date
Item
Die verordnete spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird für den Zeitraum vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
Treatment End Date
Item
bis __ erbracht.
date
C1531784 (UMLS CUI [1,1])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
medical service name
Item
Name des Leistungserbringers / ggf. Stempel
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
address
Item
Anschrift (Staße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) /ggf. Stempel
text
C1442065 (UMLS CUI [1])
Institution number
Item
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
contact person
Item
Ansprechpartner (Name)
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Fax number
Item
Fax-Nummer
integer
C1710470 (UMLS CUI [1,1])
C1549619 (UMLS CUI [1,2])
E-Mail
Item
E-Mail
text
C1705961 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse
Item
Die spezialisierte abulante Palliativversorgung wird nach den Sätzen
integer
C0262703 (UMLS CUI [1])
insurance authorization
Code List
Die spezialisierte abulante Palliativversorgung wird nach den Sätzen
CL Item
entsprechend der Verordnung übernommen (1)
CL Item
in folgendem Umfang übernommen (2)
insurance coverage
Item
Umfang:
text
C0376629 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
text
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Patient
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient ID
Item
Versichertennummer
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
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