ID
25625
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Muster 63 - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 85 - Prescription of specialized outpatient palliative care (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63
KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63a
- StudyEvent: ODM
Beschrijving
Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)
Beschrijving
Komplexes Symptomgeschehen
Beschrijving
urogenital symptoms
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1457887
- UMLS CUI [1,2]
- C0042066
Beschrijving
ulcers or
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041582
- UMLS CUI [1,2]
- C0043251
- UMLS CUI [2,1]
- C0041582
- UMLS CUI [2,2]
- C0027651
Beschrijving
heavy pain
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0458256
Beschrijving
cardiac or respiratory symptoms
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0741933
- UMLS CUI [2]
- C0037090
Beschrijving
neurologic, psychiatric or mental symptoms
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0235031
- UMLS CUI [2]
- C0233401
- UMLS CUI [3]
- C0586405
Beschrijving
gastrointestinal symptom
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0426576
Beschrijving
other symptoms
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037088
Beschrijving
Nähere Beschreibung des komplexen Symptomgeschehens und des besonderen Versorgungsbedarfs zur Begründung, warum spezialisierte ambulante Palliativversorgung notwendig ist (z.B. therapierefraktäre Schmerzen, Ruhedyspnoe/Erstickungsanfälle, nicht beherrschbares Erbrechen/Durchfälle)
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037088
- UMLS CUI [2]
- C1719237
Beschrijving
Aktuelle Medikation
Beschrijving
Maßnahmen
Beschrijving
consultation
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009818
Beschrijving
consultation of physician
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0009818
- UMLS CUI [1,2]
- C1710470
Beschrijving
consultation of nurse
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0009818
- UMLS CUI [1,2]
- C0028661
Beschrijving
consultation of patient or relatives
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
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- UMLS CUI [1,2]
- C0030705
- UMLS CUI [2,1]
- C0009818
- UMLS CUI [2,2]
- C0080103
Beschrijving
coordination of palliative treatment
Datatype
boolean
Alias
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Beschrijving
consultation topic
Datatype
text
Alias
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Beschrijving
supportive care
Datatype
boolean
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Beschrijving
complete care
Datatype
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0033137
Beschrijving
further details for specialized outpatient palliative care
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0030231
Beschrijving
Antrag des Versicherten
Beschrijving
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird wie vom behandelnden Arzt verordnet beantragt. Datenschutzhinweis (§67a Abs. 3 SGB X): Damit wir Ihren Antrag auf SAPV-Leistungen bearbeiten können, ist Ihr Mitwiren nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sin im vorliegenden Falle aufgrund § 37 SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 SGB V zu erheben.
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0185125
- UMLS CUI [1,2]
- C1551367
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Beschrijving
Angaben des Leistungserbringers für die SAPV
Alias
- UMLS CUI-1
- C0199168
Beschrijving
Treatment start date
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C3173309
- UMLS CUI [1,2]
- C0030231
Beschrijving
Treatment End Date
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
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- UMLS CUI [1,2]
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Beschrijving
medical service name
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021682
Beschrijving
address
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442065
Beschrijving
Institution number
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0489558
Beschrijving
contact person
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0027365
- UMLS CUI [1,2]
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Beschrijving
telephone number
Datatype
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Beschrijving
Fax number
Datatype
integer
Alias
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- UMLS CUI [1,2]
- C1549619
Beschrijving
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Beschrijving
Signature date
Datatype
date
Maateenheden
- TT-MM-JJ
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0807937
Beschrijving
Genehmigung der Krankenkasse
Beschrijving
Die Genehmigung der Krankenkasse ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die SAPV über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums eine erneute Verordnung bei der Krankenkasse einzureichen.
Datatype
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0262703
Beschrijving
insurance coverage
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0376629
Beschrijving
Signature date
Datatype
text
Maateenheden
- YYYY-MM-DD
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0807937
Beschrijving
Patient
Beschrijving
Patient Name
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
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Beschrijving
Patient address
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Beschrijving
Patient ID
Datatype
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2348585
Beschrijving
Date of birth
Datatype
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421451
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C0233401 (UMLS CUI [2])
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C1719237 (UMLS CUI [2])
C1710470 (UMLS CUI [1,2])
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C0009818 (UMLS CUI [2,1])
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