ID

25625

Beschreibung

Muster 63 - Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 85 - Prescription of specialized outpatient palliative care (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 04.01.17 04.01.17 -
  2. 05.01.17 05.01.17 -
  3. 28.01.17 28.01.17 -
  4. 07.09.17 07.09.17 -
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7. September 2017

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KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63

Deutsch

KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63a

4 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Erstversorgung
Beschreibung

primary health care

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033137
Folgeverordnung
Beschreibung

follow-up prescription

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C1522577
Unfall Unfallfolgen
Beschreibung

consequences of accident

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0686907
UMLS CUI [1,2]
C0000924
vom
Beschreibung

Treatment start date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
bis
Beschreibung

Treatment End Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)
Beschreibung

Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)

Diagnose
Beschreibung

diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
ICD-10
Beschreibung

ICD

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Komplexes Symptomgeschehen
Beschreibung

Komplexes Symptomgeschehen

ausgeprägte urogenitale Symptomatik
Beschreibung

urogenital symptoms

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1457887
UMLS CUI [1,2]
C0042066
ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
Beschreibung

ulcers or

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0041582
UMLS CUI [1,2]
C0043251
UMLS CUI [2,1]
C0041582
UMLS CUI [2,2]
C0027651
ausgeprägte Schmerzsymptomatik
Beschreibung

heavy pain

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0458256
ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik
Beschreibung

cardiac or respiratory symptoms

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0741933
UMLS CUI [2]
C0037090
ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
Beschreibung

neurologic, psychiatric or mental symptoms

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0235031
UMLS CUI [2]
C0233401
UMLS CUI [3]
C0586405
ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
Beschreibung

gastrointestinal symptom

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0426576
sonstiges komplexes Symptomgeschehen
Beschreibung

other symptoms

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0037088
Nähere Beschreibung
Beschreibung

Nähere Beschreibung des komplexen Symptomgeschehens und des besonderen Versorgungsbedarfs zur Begründung, warum spezialisierte ambulante Palliativversorgung notwendig ist (z.B. therapierefraktäre Schmerzen, Ruhedyspnoe/Erstickungsanfälle, nicht beherrschbares Erbrechen/Durchfälle)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0037088
UMLS CUI [2]
C1719237
Aktuelle Medikation
Beschreibung

Aktuelle Medikation

Atkuelle Medikation
Beschreibung

Medication

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0013227
Maßnahmen
Beschreibung

Maßnahmen

Beratung
Beschreibung

consultation

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0009818
a. des behandelnden Arztes
Beschreibung

consultation of physician

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C1710470
b. der behandelnden Pflegekraft
Beschreibung

consultation of nurse

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C0028661
c. des Patienten / der Angehörigen
Beschreibung

consultation of patient or relatives

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C0030705
UMLS CUI [2,1]
C0009818
UMLS CUI [2,2]
C0080103
Koordination der Palliativversorgung
Beschreibung

coordination of palliative treatment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0001554
UMLS CUI [1,2]
C0030231
mit folgender inhaltlicher Ausrichtung (Gegenstand, Häufigkeit, evtl. Beratung für Sonstige)
Beschreibung

consultation topic

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1706203
UMLS CUI [1,2]
C0009818
Additiv unterstützende Teilversorgung
Beschreibung

supportive care

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0344211
Vollständige Versorgung
Beschreibung

complete care

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033137
Nähere Angaben zu den notwendigen Maßnahmen der SAPV
Beschreibung

further details for specialized outpatient palliative care

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0030231
Antrag des Versicherten
Beschreibung

Antrag des Versicherten

Datum
Beschreibung

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird wie vom behandelnden Arzt verordnet beantragt. Datenschutzhinweis (§67a Abs. 3 SGB X): Damit wir Ihren Antrag auf SAPV-Leistungen bearbeiten können, ist Ihr Mitwiren nach § 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sin im vorliegenden Falle aufgrund § 37 SGB V i.V.m. § 92 Abs. 1 SGB V zu erheben.

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0185125
UMLS CUI [1,2]
C1551367
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Angaben des Leistungserbringers für die SAPV
Beschreibung

Angaben des Leistungserbringers für die SAPV

Alias
UMLS CUI-1
C0199168
Die verordnete spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird für den Zeitraum vom
Beschreibung

Treatment start date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3173309
UMLS CUI [1,2]
C0030231
bis __ erbracht.
Beschreibung

Treatment End Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1531784
UMLS CUI [1,2]
C0030231
Name des Leistungserbringers / ggf. Stempel
Beschreibung

medical service name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Anschrift (Staße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) /ggf. Stempel
Beschreibung

address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1442065
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
Beschreibung

Institution number

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Ansprechpartner (Name)
Beschreibung

contact person

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C0337611
Telefonnummer
Beschreibung

telephone number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Fax-Nummer
Beschreibung

Fax number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710470
UMLS CUI [1,2]
C1549619
E-Mail
Beschreibung

E-Mail

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705961
Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Genehmigung der Krankenkasse
Beschreibung

Genehmigung der Krankenkasse

Die spezialisierte abulante Palliativversorgung wird nach den Sätzen
Beschreibung

Die Genehmigung der Krankenkasse ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die SAPV über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums eine erneute Verordnung bei der Krankenkasse einzureichen.

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0262703
Umfang:
Beschreibung

insurance coverage

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

text

Maßeinheiten
  • YYYY-MM-DD
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
YYYY-MM-DD
Patient
Beschreibung

Patient

Name, Vorname des Versicherten
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Beschreibung

Patient ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Geburtsdatum
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
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Ähnliche Modelle

KBV Prescription of specialized outpatient palliative care Template 63a

4 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
primary health care
Item
Erstversorgung
boolean
C0033137 (UMLS CUI [1])
follow-up prescription
Item
Folgeverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C1522577 (UMLS CUI [1,2])
consequences of accident
Item
Unfall Unfallfolgen
boolean
C0686907 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Treatment End Date
Item
bis
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Item Group
Verordnungsrelevante Diagnosen (ICD-10; ggf. Organmanifestation)
diagnosis
Item
Diagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
ICD
Item
ICD-10
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item Group
Komplexes Symptomgeschehen
urogenital symptoms
Item
ausgeprägte urogenitale Symptomatik
boolean
C1457887 (UMLS CUI [1,1])
C0042066 (UMLS CUI [1,2])
ulcers or
Item
ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
boolean
C0041582 (UMLS CUI [1,1])
C0043251 (UMLS CUI [1,2])
C0041582 (UMLS CUI [2,1])
C0027651 (UMLS CUI [2,2])
heavy pain
Item
ausgeprägte Schmerzsymptomatik
boolean
C0458256 (UMLS CUI [1])
cardiac or respiratory symptoms
Item
ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik
boolean
C0741933 (UMLS CUI [1])
C0037090 (UMLS CUI [2])
neurologic, psychiatric or mental symptoms
Item
ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
boolean
C0235031 (UMLS CUI [1])
C0233401 (UMLS CUI [2])
C0586405 (UMLS CUI [3])
gastrointestinal symptom
Item
ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
boolean
C0426576 (UMLS CUI [1])
other symptoms
Item
sonstiges komplexes Symptomgeschehen
boolean
C0037088 (UMLS CUI [1])
detailed description of symptoms and special need of care
Item
Nähere Beschreibung
text
C0037088 (UMLS CUI [1])
C1719237 (UMLS CUI [2])
Item Group
Aktuelle Medikation
Medication
Item
Atkuelle Medikation
text
C0013227 (UMLS CUI [1])
Item Group
Maßnahmen
consultation
Item
Beratung
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1])
consultation of physician
Item
a. des behandelnden Arztes
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C1710470 (UMLS CUI [1,2])
consultation of nurse
Item
b. der behandelnden Pflegekraft
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C0028661 (UMLS CUI [1,2])
consultation of patient or relatives
Item
c. des Patienten / der Angehörigen
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0009818 (UMLS CUI [2,1])
C0080103 (UMLS CUI [2,2])
coordination of palliative treatment
Item
Koordination der Palliativversorgung
boolean
C0001554 (UMLS CUI [1,1])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
consultation topic
Item
mit folgender inhaltlicher Ausrichtung (Gegenstand, Häufigkeit, evtl. Beratung für Sonstige)
text
C1706203 (UMLS CUI [1,1])
C0009818 (UMLS CUI [1,2])
supportive care
Item
Additiv unterstützende Teilversorgung
boolean
C0344211 (UMLS CUI [1])
complete care
Item
Vollständige Versorgung
boolean
C0033137 (UMLS CUI [1])
further details for specialized outpatient palliative care
Item
Nähere Angaben zu den notwendigen Maßnahmen der SAPV
text
C0030231 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag des Versicherten
policy holder application date
Item
Datum
date
C0185125 (UMLS CUI [1,1])
C1551367 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Angaben des Leistungserbringers für die SAPV
C0199168 (UMLS CUI-1)
Treatment start date
Item
Die verordnete spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird für den Zeitraum vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
Treatment End Date
Item
bis __ erbracht.
date
C1531784 (UMLS CUI [1,1])
C0030231 (UMLS CUI [1,2])
medical service name
Item
Name des Leistungserbringers / ggf. Stempel
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
address
Item
Anschrift (Staße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) /ggf. Stempel
text
C1442065 (UMLS CUI [1])
Institution number
Item
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
contact person
Item
Ansprechpartner (Name)
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Fax number
Item
Fax-Nummer
integer
C1710470 (UMLS CUI [1,1])
C1549619 (UMLS CUI [1,2])
E-Mail
Item
E-Mail
text
C1705961 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse
Item
Die spezialisierte abulante Palliativversorgung wird nach den Sätzen
integer
C0262703 (UMLS CUI [1])
insurance authorization
Code List
Die spezialisierte abulante Palliativversorgung wird nach den Sätzen
CL Item
entsprechend der Verordnung übernommen (1)
CL Item
in folgendem Umfang übernommen (2)
insurance coverage
Item
Umfang:
text
C0376629 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
text
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Patient
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient ID
Item
Versichertennummer
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
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