ID

25583

Beschrijving

Muster 10 - Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Prescription of laboratory services Template 10

Duits

KBV Prescription of laboratory services Template 10

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance Company ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beschrijving

Facility ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beschrijving

Physician ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Überweisungsschein für Laboratoriums- untersuchungen als Auftragsleistung
Beschrijving

Überweisungsschein für Laboratoriums- untersuchungen als Auftragsleistung

Betriebsstättennummer des Erstveranlassers
Beschrijving

Eintrag nur bei Weiterüberweisung

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549700
UMLS CUI [1,2]
C0031831
Arzt- Nr. des Erstveranlassers
Beschrijving

Eintrag nur bei Weiterüberweisung

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1830640
Kurativ
Beschrijving

Curative

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1276305
Präventiv
Beschrijving

Preventive

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199176
Bei Belegärztlicher Behandlung
Beschrijving

Treatment by affiliate physician

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1510825
UMLS CUI [1,3]
C0031831
Unfall und Unfallfolgen
Beschrijving

Accident

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
Auftragsnummer des Labors
Beschrijving

evtl Barcode-Etikett

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1571737
Kennziffer
Beschrijving

Code number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0600091
Quartal
Beschrijving

Quarter

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2825406
Geschlecht
Beschrijving

Gender

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Kontrolluntersuchung bekannte Infektion
Beschrijving

Follow up- known infection

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0589120
UMLS CUI [1,2]
C3714514
UMLS CUI [1,3]
C0332132
Behandlung gemäß §116b SGB V
Beschrijving

Treatment according to § 116b SGB V

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0871028
Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs.3a SGB V
Beschrijving

Limited benefit status

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0557186
UMLS CUI [1,2]
C0439801
Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch
Beschrijving

Contraceptive methods

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0700589
Abnahmedatum
Beschrijving

Date of blood collection

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302413
Abnahmezeit
Beschrijving

Time of blood collection

Datatype

time

Alias
UMLS CUI [1]
C0944745
Befundübermittlung eilt
Beschrijving

Urgent procedure

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3272275
Telefon Nummer für eilige Befundübermittlung
Beschrijving

Phone number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Faxnummer für eilige Befundübermittlung
Beschrijving

Fax number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549619
Medizinische Informationen
Beschrijving

Medizinische Informationen

Diagnose/Verdachtsdiagnose
Beschrijving

Diagnosis or suspected diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0332147
Befunde/ Medikation
Beschrijving

Findings and Medication

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0582103
UMLS CUI [2]
C0013227
Auftrag
Beschrijving

Requested procedure

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1272683
Brieffuß
Beschrijving

Brieffuß

Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt
Beschrijving

Physician Stamp and signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Prescription of laboratory services Template 10

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Überweisungsschein für Laboratoriums- untersuchungen als Auftragsleistung
Facility number of primary referring physician
Item
Betriebsstättennummer des Erstveranlassers
integer
C1549700 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
Primary referring physician ID
Item
Arzt- Nr. des Erstveranlassers
integer
C1830640 (UMLS CUI [1])
Curative
Item
Kurativ
boolean
C1276305 (UMLS CUI [1])
Preventive
Item
Präventiv
boolean
C0199176 (UMLS CUI [1])
Treatment by affiliate physician
Item
Bei Belegärztlicher Behandlung
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1510825 (UMLS CUI [1,2])
C0031831 (UMLS CUI [1,3])
Accident
Item
Unfall und Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
Service ID of laboratory
Item
Auftragsnummer des Labors
text
C1571737 (UMLS CUI [1])
Code number
Item
Kennziffer
text
C0600091 (UMLS CUI [1])
Quarter
Item
Quartal
integer
C2825406 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (1)
CL Item
weiblich (2)
Follow up- known infection
Item
Kontrolluntersuchung bekannte Infektion
boolean
C0589120 (UMLS CUI [1,1])
C3714514 (UMLS CUI [1,2])
C0332132 (UMLS CUI [1,3])
Treatment according to § 116b SGB V
Item
Behandlung gemäß §116b SGB V
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0871028 (UMLS CUI [1,2])
Limited benefit status
Item
Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs.3a SGB V
boolean
C0557186 (UMLS CUI [1,1])
C0439801 (UMLS CUI [1,2])
Contraceptive methods
Item
Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch
boolean
C0700589 (UMLS CUI [1])
Date of blood collection
Item
Abnahmedatum
date
C1302413 (UMLS CUI [1])
Time of blood collection
Item
Abnahmezeit
time
C0944745 (UMLS CUI [1])
Urgent procedure
Item
Befundübermittlung eilt
boolean
C3272275 (UMLS CUI [1])
Phone number
Item
Telefon Nummer für eilige Befundübermittlung
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Fax number
Item
Faxnummer für eilige Befundübermittlung
integer
C1549619 (UMLS CUI [1])
Item Group
Medizinische Informationen
Diagnosis or suspected diagnosis
Item
Diagnose/Verdachtsdiagnose
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
C0332147 (UMLS CUI [2])
Findings and Medication
Item
Befunde/ Medikation
text
C0582103 (UMLS CUI [1])
C0013227 (UMLS CUI [2])
Requested procedure
Item
Auftrag
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1272683 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift überw. Arzt
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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