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23992

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Routine documentation in German hospitals. Source file name: TH130110_Prämedikationsprotokoll Examplary forms provided by DMI (http://www.dmi.de/)

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  2. 08.07.17 08.07.17 -
  3. 08.07.17 08.07.17 -
  4. 20.07.17 20.07.17 -
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20. Juli 2017

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Premedication Anesthesiology Intensive care Catholic Clinic Koblenz Montabaur Routine documentation in German hospitals DMI

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Premedication Anesthesiology Intensive care Catholic Clinic Koblenz Montabaur Routine documentation in German hospitals DMI

1 Formulare  
Patientendaten
Beschreibung

Patientendaten

Fallnummer
Beschreibung

Case ID

Datentyp

text

Anästhesiedatum
Beschreibung

Date of anesthesia

Datentyp

date

Geburtsdatum
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Größe
Beschreibung

Height

Datentyp

integer

Gewicht
Beschreibung

Weight

Datentyp

integer

Fachabteilung
Beschreibung

Department

Datentyp

text

Betriebsstätte
Beschreibung

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Datentyp

text

Geschlecht
Beschreibung

Sex

Datentyp

text

Wahlleistung
Beschreibung

Elective service

Datentyp

text

Status
Beschreibung

Status

Datentyp

text

Dringlichkeit
Beschreibung

Urgency

Datentyp

text

Eingriff
Beschreibung

Eingriff

Präoperative Diagnose
Beschreibung

Preoperative diagnosis

Datentyp

text

Geplante Maßnahme/Operation
Beschreibung

Planned procedure

Datentyp

text

Geplante Anästhesietechnik
Beschreibung

Planned anesthetic technique

Datentyp

text

Besonderheiten
Beschreibung

Specifics

Datentyp

text

Ileuseinleitung
Beschreibung

Rapid sequence induction

Datentyp

boolean

Präoperativer Zustand
Beschreibung

Präoperativer Zustand

Vorerkrankungen, Voroperationen, Komplikationen bei Vornarkosen
Beschreibung

Pre-existing conditions, previous surgeries/narcoses

Datentyp

text

Re-Narkose
Beschreibung

Re-narcosis

Datentyp

boolean

Akutversorgung
Beschreibung

Acute care

Datentyp

boolean

PONV
Beschreibung

Postoperative nausea and vomiting

Datentyp

integer

ASA
Beschreibung

ASA score

Datentyp

integer

Intubationsprobleme
Beschreibung

Intubation problems

Datentyp

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Mallampati
Beschreibung

Mallampati score

Datentyp

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Blutdruck
Beschreibung

Blood Pressure

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0005823
HF
Beschreibung

Heart rate

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0018810
psO2
Beschreibung

Peripheral oxygen saturation

Datentyp

text

Blutgruppe
Beschreibung

Blood type

Datentyp

text

Prüfnummer BG
Beschreibung

Employer's Liability Insurance Association number

Datentyp

text

irreguläre AK
Beschreibung

Irregular antibodies

Datentyp

text

Zahnstatus
Beschreibung

State of teeth

Datentyp

text

Nüchternzeit
Beschreibung

Duration of fasting

Datentyp

text

Dauermedikation
Beschreibung

Long-term medication

Datentyp

text

Allergien
Beschreibung

Allergies

Datentyp

text

Begleiterkrankungen
Beschreibung

Begleiterkrankungen

Blutdruck
Beschreibung

Blood pressure

Datentyp

boolean

Myokard
Beschreibung

Myocardium

Datentyp

boolean

Koronarfunktion
Beschreibung

Coronary function

Datentyp

boolean

EKG
Beschreibung

ECG

Datentyp

boolean

Gefäßsystem
Beschreibung

Vascular system

Datentyp

boolean

Lunge/Atemwege
Beschreibung

Lungs/respiratory tract

Datentyp

boolean

Rö.-Thorax
Beschreibung

Chest X-ray

Datentyp

boolean

Bewusstseinslage
Beschreibung

Consciousness

Datentyp

boolean

Neurologie
Beschreibung

Neurology

Datentyp

boolean

Muskulatur
Beschreibung

Muscles

Datentyp

boolean

Endokrinium
Beschreibung

Endocrine system

Datentyp

boolean

Leber
Beschreibung

Liver

Datentyp

boolean

Niere
Beschreibung

Kidney

Datentyp

boolean

Diabetes mellitus
Beschreibung

Diabetes mellitus

Datentyp

boolean

Hämatologie
Beschreibung

Hematology

Datentyp

boolean

Gerinnung
Beschreibung

Coagulation

Datentyp

boolean

Ernährungszustand
Beschreibung

Nutritional status

Datentyp

boolean

Begleiterkrankungen Freitext
Beschreibung

Comorbidites free text

Datentyp

text

Risiken
Beschreibung

Risiken

Aspiration
Beschreibung

Aspiration

Datentyp

boolean

Polytrauma
Beschreibung

Polytrauma

Datentyp

boolean

Intensivpatient
Beschreibung

Intensive care patient

Datentyp

boolean

MI < 6 Wochen
Beschreibung

MI

Datentyp

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Akutes Koronarsyndrom
Beschreibung

Acute coronary syndrome

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Katecholaminpfl.
Beschreibung

Catecholamines

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Atemwegsinfekt
Beschreibung

Respiratory tract infection

Datentyp

boolean

COPD
Beschreibung

Chronic obstructive pulmonary disease

Datentyp

boolean

Asthma
Beschreibung

Asthma

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boolean

Sepsis
Beschreibung

Sepsis

Datentyp

boolean

Schwangerschaft
Beschreibung

Pregnancy

Datentyp

boolean

Frühgeburt
Beschreibung

Preterm birth

Datentyp

boolean

HIV
Beschreibung

HIV

Datentyp

boolean

Virus-Hepatits
Beschreibung

Viral hepatits

Datentyp

boolean

MH-Disposition
Beschreibung

Disposition for malignant hyperpyrexia

Datentyp

boolean

Alkohol
Beschreibung

Alcohol

Datentyp

boolean

Nikotin
Beschreibung

Nicotine

Datentyp

boolean

Drogen
Beschreibung

Drugs

Datentyp

boolean

Laborwerte
Beschreibung

Laborwerte

Hkt/Hb
Beschreibung

Hematocrit/Hemoglobin

Datentyp

text

Leukos
Beschreibung

Leukocytes

Datentyp

integer

Na
Beschreibung

Sodium

Datentyp

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K
Beschreibung

Potassium

Datentyp

float

Ca
Beschreibung

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Beschreibung

Creatinine

Datentyp

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Beschreibung

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Datentyp

float

GOT
Beschreibung

Glutamic oxaloacetic transaminase

Datentyp

float

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Beschreibung

Glutamate-pyruvate transaminase

Datentyp

float

gamma-GT
Beschreibung

Gamma-glutamyltransferase

Datentyp

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Thrombos
Beschreibung

Platelets

Datentyp

integer

Quick
Beschreibung

Prothrombin time

Datentyp

integer

PTT
Beschreibung

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Datentyp

integer

TZ
Beschreibung

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Datentyp

float

Blutbestellung
Beschreibung

Blutbestellung

Erykonz. (Anzahl)
Beschreibung

(nur Kreuzbl. / gekreuzt)

Datentyp

integer

FFP (Anzahl)
Beschreibung

(nur Kreuzbl. / gekreuzt)

Datentyp

integer

Sonst.
Beschreibung

(nur Kreuzbl. / gekreuzt)

Datentyp

text

Vorabend
Beschreibung

Vorabend

Medikament
Beschreibung

Medication

Datentyp

text

Dosis
Beschreibung

Dosage

Datentyp

text

Applikation
Beschreibung

Administration

Datentyp

text

Uhrzeit
Beschreibung

Time

Datentyp

time

Signatur
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

OP-Tag
Beschreibung

OP-Tag

Medikament
Beschreibung

Medication

Datentyp

text

Dosis
Beschreibung

Dosage

Datentyp

text

Applikation
Beschreibung

Administration

Datentyp

text

Uhrzeit
Beschreibung

Time

Datentyp

text

Signatur
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Anordnungen
Beschreibung

Anordnungen

Labor
Beschreibung

Laboratory

Datentyp

boolean

G-Status
Beschreibung

Coagulation status

Datentyp

text

EKG
Beschreibung

ECG

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boolean

Röntgen-Thorax
Beschreibung

Chest X-ray

Datentyp

boolean

Lungenfunktion
Beschreibung

Pulmonary function

Datentyp

boolean

Konsil
Beschreibung

Consultation

Datentyp

boolean

Spezifikationen
Beschreibung

Medical orders specifications

Datentyp

text

Prämedikation
Beschreibung

Prämedikation

Dauer
Beschreibung

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Datentyp

integer

Dienstart
Beschreibung

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Datentyp

text

Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Uhrzeit
Beschreibung

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Datentyp

time

Name
Beschreibung

Name

Datentyp

text

Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

2. Prämedikation
Beschreibung

2. Prämedikation

Dauer
Beschreibung

Duration

Datentyp

integer

Dienstart
Beschreibung

Type of duty

Datentyp

text

Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Uhrzeit
Beschreibung

Time

Datentyp

time

Name
Beschreibung

Name

Datentyp

text

Unterschrift
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

nach Prämed. keine OP
Beschreibung

No surgey after premedication

Datentyp

boolean

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1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patientendaten
Case ID
Item
Fallnummer
text
Date of anesthesia
Item
Anästhesiedatum
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Item
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date
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Item
Größe
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Item
Gewicht
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Item
Fachabteilung
text
Department
Code List
Fachabteilung
CL Item
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CL Item
ACH (General and visceral surgery)
CL Item
GYN (Gynecology)
CL Item
URO (Urology)
CL Item
TCH (Thoracic surgery)
CL Item
MKG (Oral and maxillofacial surgery)
CL Item
HNO (Otolaryngology)
CL Item
NEU (Neurology)
CL Item
RAD (Radiology)
CL Item
Sonst (Other)
CL Item
KAR (Cardiology)
CL Item
PNE (Pneumology)
CL Item
SMT (Pain therapy)
CL Item
UCH (Trauma surgery)
CL Item
WSCH (Spinal surgery)
CL Item
Endo (Endoprosthetics)
CL Item
Arthro (Arthroscopic surgery)
Item
Betriebsstätte
text
Establishment
Code List
Betriebsstätte
CL Item
MH Koblenz (MH Koblenz)
CL Item
BH Koblenz (BH Koblenz)
CL Item
BKH Montabaur (BKH Montabaur)
Item
Geschlecht
text
Sex
Code List
Geschlecht
CL Item
intersex (intersex)
CL Item
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CL Item
weiblich (female)
Item
Wahlleistung
text
Elective service
Code List
Wahlleistung
CL Item
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CL Item
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CL Item
unbekannt (unknown)
Item
Status
text
Status
Code List
Status
CL Item
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CL Item
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CL Item
privat (private)
Item
Dringlichkeit
text
Urgency
Code List
Dringlichkeit
CL Item
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CL Item
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CL Item
elektiv (elective)
Item Group
Eingriff
Preoperative diagnosis
Item
Präoperative Diagnose
text
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Item
Geplante Maßnahme/Operation
text
Planned anesthetic technique
Item
Geplante Anästhesietechnik
text
Specifics
Item
Besonderheiten
text
Rapid sequence induction
Item
Ileuseinleitung
boolean
Item Group
Präoperativer Zustand
Pre-existing conditions, previous surgeries/narcoses
Item
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Item
Re-Narkose
boolean
Acute care
Item
Akutversorgung
boolean
Postoperative nausea and vomiting
Code List
PONV
CL Item
0 (0)
CL Item
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CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
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CL Item
4+ (5)
Item
ASA
integer
ASA score
Code List
ASA
CL Item
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CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
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CL Item
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Intubationsprobleme
text
Intubation problems
Code List
Intubationsprobleme
CL Item
zu erwarten (to be expected)
CL Item
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CL Item
Reklination eingeschränkt (restricted reclination)
CL Item
Mallampati (Mallampati)
Mallampati score
Item
Mallampati
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Item
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CL Item
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Item
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Nüchternzeit
CL Item
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CL Item
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Item
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Myocardium
Item
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Item
Koronarfunktion
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Item
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Item
Gefäßsystem
boolean
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Item
Lunge/Atemwege
boolean
Chest X-ray
Item
Rö.-Thorax
boolean
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Item
Bewusstseinslage
boolean
Neurology
Item
Neurologie
boolean
Muscles
Item
Muskulatur
boolean
Endocrine system
Item
Endokrinium
boolean
Liver
Item
Leber
boolean
Kidney
Item
Niere
boolean
Diabetes mellitus
Item
Diabetes mellitus
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Hematology
Item
Hämatologie
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Coagulation
Item
Gerinnung
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Item
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Item
Begleiterkrankungen Freitext
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Aspiration
Item
Aspiration
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Item
Polytrauma
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Intensive care patient
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Intensivpatient
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Item
MI < 6 Wochen
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Acute coronary syndrome
Item
Akutes Koronarsyndrom
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Item
Katecholaminpfl.
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Item
Atemwegsinfekt
boolean
Chronic obstructive pulmonary disease
Item
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boolean
Asthma
Item
Asthma
boolean
Sepsis
Item
Sepsis
boolean
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Item
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Preterm birth
Item
Frühgeburt
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HIV
Item
HIV
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Item
Virus-Hepatits
boolean
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Item
MH-Disposition
boolean
Alcohol
Item
Alkohol
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Nicotine
Item
Nikotin
boolean
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Item
Drogen
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Item Group
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integer
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Glutamic oxaloacetic transaminase
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gamma-GT
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Item
PTT
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Item Group
Blutbestellung
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Item
Erykonz. (Anzahl)
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Fresh frozen plasma
Item
FFP (Anzahl)
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Other
Item
Sonst.
text
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Signature
Item
Signatur
text
Item Group
Anordnungen
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Item
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Item
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Item
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date
Time
Item
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Item
Name
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Signature
Item
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Item Group
2. Prämedikation
Item
Dauer
integer
Duration
Code List
Dauer
CL Item
5 (5)
CL Item
10 (10)
CL Item
20 (20)
CL Item
30 (30)
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40 (40)
CL Item
50 (50)
CL Item
60 (60)
Item
Dienstart
text
Type of duty
Code List
Dienstart
CL Item
ÜS (overtime)
CL Item
BD (on-call)
CL Item
RD (regular)
CL Item
TD (day)
Date
Item
Datum
date
Time
Item
Uhrzeit
time
Name
Item
Name
text
Signature
Item
Unterschrift
text
No surgey after premedication
Item
nach Prämed. keine OP
boolean
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