ID

25646

Description

Muster 70 - Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gem. § 27a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 70 - Treatment Plan (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Lien

www.kbv.de

Mots-clés

Versions (9)
  1. 03/01/2017 03/01/2017 -
  2. 03/01/2017 03/01/2017 -
  3. 03/01/2017 03/01/2017 -
  4. 28/01/2017 28/01/2017 -
  5. 19/08/2017 19/08/2017 -
  6. 07/09/2017 07/09/2017 -
  7. 08/09/2017 08/09/2017 -
  8. 08/09/2017 08/09/2017 -
  9. 08/09/2017 08/09/2017 -
Détendeur de droits

KBV

Téléchargé le

8 septembre 2017

DOI

Pour une demande vous connecter.

Licence

Creative Commons BY-NC 3.0
Modèle Commentaires :

Ici, vous pouvez faire des commentaires sur le modèle. À partir des bulles de texte, vous pouvez laisser des commentaires spécifiques sur les groupes Item et les Item.

Retour au modèle Commentaires
Groupe Item commentaires pour :

Item commentaires pour :

Vous devez être connecté pour pouvoir télécharger des formulaires. Veuillez vous connecter ou s’inscrire gratuitement.

KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70

Allemand

KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70a

2 Formulaires  
Briefkopf Weiblich
Description

Briefkopf Weiblich

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1299487
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421449
UMLS CUI [1,2]
C0086287
geb. am
Description

Patient Birth Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421451
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1547687
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549712
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Status
Description

Status

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449438
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549700
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1548646
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Briefkopf Männlich
Description

Briefkopf Männlich

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1299487
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421449
UMLS CUI [1,2]
C0086582
geb. am
Description

Patient Birth Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421451
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1547687
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549712
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Status
Description

Status

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449438
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549700
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1548646
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0086582
I Indikation(en)
Description

I Indikation(en)

Indikation(en)
Description

gemäß Nummern 11.1-11.5 der Richtlinien über künstliche Befruchtung

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3146298
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Description

II Geplante Behandlungsmaßnahme

Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
Description

Artificial insemination

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021587
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
Description

insemination after hormonal stimulation

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021587
UMLS CUI [1,2]
C2250373
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
Description

in-vitro-fertilization

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0015915
UMLS CUI [1,2]
C0013938
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
Description

Gamete Intrafallopian Transfer

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0016999
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
Description

Intracytoplasmic Sperm Injection

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0455164
Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
Description

number and type of treatment

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0021587
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
Description

III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Description

physician service, male

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Description

physician service , female

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Description

overall medical costs, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Description

overall medical costs, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Description

administrative costs, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Description

administrative costs, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
Description

overall treatment costs for single treatment, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
Description

overall treatment costs for single treatment, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Ort
Description

location

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Description

date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
Description

III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Description

physician service , male

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Description

physician service, female

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Description

overall medical costs, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Description

overall medical costs, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Medikamentenkosten, männlich
Description

Drug costs, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085123
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Medikamentenkosten, weiblich
Description

Drug costs, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085123
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Description

administrative costs, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Description

administrative costs, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
Description

overall treatment costs per cycle, male

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
Description

overall treatment costs per cycle, female

Type de données

float

Unités de mesure
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Description

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Description

Insurance authorization

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0449788
UMLS CUI [1,3]
C0021587
UMLS CUI [1,4]
C0086582
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Description

(separate Begründung anbei)

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ort
Description

location

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Description

date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
Description

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Description

insurance authorization

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0449788
UMLS CUI [1,3]
C0021587
UMLS CUI [1,4]
C0086287
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Description

(separate Begründung anbei)

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Ort
Description

location

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Description

date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Retour au début de la page

Similar models

KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70a

2 Formulaires
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Briefkopf Weiblich
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Briefkopf Männlich
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
I Indikation(en)
Indications
Item
Indikation(en)
text
C3146298 (UMLS CUI [1])
Item Group
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Artificial insemination
Item
Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1])
insemination after hormonal stimulation
Item
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1,1])
C2250373 (UMLS CUI [1,2])
in-vitro-fertilization
Item
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
boolean
C0015915 (UMLS CUI [1,1])
C0013938 (UMLS CUI [1,2])
Gamete Intrafallopian Transfer
Item
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
boolean
C0016999 (UMLS CUI [1])
Intracytoplasmic Sperm Injection
Item
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
boolean
C0455164 (UMLS CUI [1])
number and type of treatment
Item
Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
text
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0021587 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
physician service, male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
physician service , female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs for single treatment, male
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs for single treatment, female
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
physician service , male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
physician service, female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Drug costs, male
Item
Medikamentenkosten, männlich
float
C0085123 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Drug costs, female
Item
Medikamentenkosten, weiblich
float
C0085123 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs per cycle, male
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs per cycle, female
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
C0021587 (UMLS CUI [1,3])
C0086582 (UMLS CUI [1,4])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
C0021587 (UMLS CUI [1,3])
C0086287 (UMLS CUI [1,4])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Retour au début de la page 

Contact

Utilisez ce formulaire pour les retours, les questions et les améliorations suggérées.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

Aide

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial