ID

25646

Beschreibung

Muster 70 - Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gem. § 27a SGB V sowie der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 70 - Treatment Plan (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (9)
  1. 03.01.17 03.01.17 -
  2. 03.01.17 03.01.17 -
  3. 03.01.17 03.01.17 -
  4. 28.01.17 28.01.17 -
  5. 19.08.17 19.08.17 -
  6. 07.09.17 07.09.17 -
  7. 08.09.17 08.09.17 -
  8. 08.09.17 08.09.17 -
  9. 08.09.17 08.09.17 -
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8. September 2017

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KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70

Deutsch

KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70a

2 Formulare  
Briefkopf Weiblich
Beschreibung

Briefkopf Weiblich

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Name, Vorname des Versicherten
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1299487
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Adresse des Versicherten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421449
UMLS CUI [1,2]
C0086287
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421451
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance Company ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1547687
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Versicherten-Nr.
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549712
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449438
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Betriebsstätten-Nr.
Beschreibung

Facility ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549700
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Arzt-Nr.
Beschreibung

Physician ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1548646
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Briefkopf Männlich
Beschreibung

Briefkopf Männlich

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Name, Vorname des Versicherten
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1299487
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Adresse des Versicherten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421449
UMLS CUI [1,2]
C0086582
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421451
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance Company ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1547687
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Versicherten-Nr.
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549712
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449438
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Betriebsstätten-Nr.
Beschreibung

Facility ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1549700
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Arzt-Nr.
Beschreibung

Physician ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1548646
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0086582
I Indikation(en)
Beschreibung

I Indikation(en)

Indikation(en)
Beschreibung

gemäß Nummern 11.1-11.5 der Richtlinien über künstliche Befruchtung

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3146298
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Beschreibung

II Geplante Behandlungsmaßnahme

Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
Beschreibung

Artificial insemination

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021587
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
Beschreibung

insemination after hormonal stimulation

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021587
UMLS CUI [1,2]
C2250373
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
Beschreibung

in-vitro-fertilization

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0015915
UMLS CUI [1,2]
C0013938
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
Beschreibung

Gamete Intrafallopian Transfer

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0016999
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
Beschreibung

Intracytoplasmic Sperm Injection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0455164
Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
Beschreibung

number and type of treatment

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0021587
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
Beschreibung

III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Beschreibung

physician service, male

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Beschreibung

physician service , female

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Beschreibung

overall medical costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Beschreibung

overall medical costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Beschreibung

administrative costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Beschreibung

administrative costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
Beschreibung

overall treatment costs for single treatment, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
Beschreibung

overall treatment costs for single treatment, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Ort
Beschreibung

location

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Beschreibung

date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
Beschreibung

III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)

Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
Beschreibung

physician service , male

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
Beschreibung

physician service, female

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
Beschreibung

overall medical costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
Beschreibung

overall medical costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085552
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Medikamentenkosten, männlich
Beschreibung

Drug costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085123
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Medikamentenkosten, weiblich
Beschreibung

Drug costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085123
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
Beschreibung

administrative costs, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
Beschreibung

administrative costs, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517106
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
Beschreibung

overall treatment costs per cycle, male

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Euro
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
Beschreibung

overall treatment costs per cycle, female

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • Euro
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087112
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Euro
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Beschreibung

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Beschreibung

Insurance authorization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0449788
UMLS CUI [1,3]
C0021587
UMLS CUI [1,4]
C0086582
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Beschreibung

(separate Begründung anbei)

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0086582
Ort
Beschreibung

location

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Beschreibung

date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
Beschreibung

IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich

Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
Beschreibung

insurance authorization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0449788
UMLS CUI [1,3]
C0021587
UMLS CUI [1,4]
C0086287
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
Beschreibung

(separate Begründung anbei)

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0086287
Ort
Beschreibung

location

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0450429
Datum
Beschreibung

date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
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KBV Treatment Plan In-vitro fertilization Template 70a

2 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf Weiblich
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Briefkopf Männlich
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
I Indikation(en)
Indications
Item
Indikation(en)
text
C3146298 (UMLS CUI [1])
Item Group
II Geplante Behandlungsmaßnahme
Artificial insemination
Item
Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10.1)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1])
insemination after hormonal stimulation
Item
Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10.2)
boolean
C0021587 (UMLS CUI [1,1])
C2250373 (UMLS CUI [1,2])
in-vitro-fertilization
Item
In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10.3)
boolean
C0015915 (UMLS CUI [1,1])
C0013938 (UMLS CUI [1,2])
Gamete Intrafallopian Transfer
Item
Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10.4)
boolean
C0016999 (UMLS CUI [1])
Intracytoplasmic Sperm Injection
Item
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10.5)
boolean
C0455164 (UMLS CUI [1])
number and type of treatment
Item
Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen (gemäß Nr. 10.1-10.5)
text
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0021587 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
III Kostenschätzung, a) Kosten für eimalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen
physician service, male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
physician service , female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs for single treatment, male
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs for single treatment, female
Item
Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
III Kostenschätzung, b) Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen)
physician service , male
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), männlich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
physician service, female
Item
Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen), weiblich
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, male
Item
Summe Ärztliche Behandlung, männlich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall medical costs, female
Item
Summe Ärztliche Behandlung, weiblich
float
C0085552 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Drug costs, male
Item
Medikamentenkosten, männlich
float
C0085123 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
Drug costs, female
Item
Medikamentenkosten, weiblich
float
C0085123 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, male
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, männlich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
administrative costs, female
Item
Sachkosten und Sprechstundenbedarf, weiblich
float
C1517106 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs per cycle, male
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, männlich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
overall treatment costs per cycle, female
Item
Gesamtsumme pro Zyklusfall, weiblich
float
C0087112 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), männlich
Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
C0021587 (UMLS CUI [1,3])
C0086582 (UMLS CUI [1,4])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0086582 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV Genehmigung durch die Krankenkasse(n), weiblich
insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird für maximal ___ Zyklen/Zyklus genehmigt.
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
C0021587 (UMLS CUI [1,3])
C0086287 (UMLS CUI [1,4])
no Insurance authorization
Item
Der Behandlungs-/Kostenplan wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0086287 (UMLS CUI [1,2])
location
Item
Ort
text
C0450429 (UMLS CUI [1])
date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
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