ID

25597

Beschrijving

Muster 13 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Physikalischen Therapie/ Podologischen Therapie (Freigabe 24.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 13 - Remedy Prescription (Released 09-29-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 07-09-17 07-09-17 -
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  3. 29-09-17 29-09-17 - Stefan Hegselmann
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KBV Remedy Prescription Template 13

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KBV Remedy Prescription Template 13

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Heilmittelverordnung
Beschrijving

Heilmittelverordnung

IK des Leistungserbringers
Beschrijving

Institution number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Gesamt-Zuzahlung
Beschrijving

additional payment

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
Gesamt-Brutto
Beschrijving

total costs

Datatype

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beschrijving

remedy id

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Faktor
Beschrijving

factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Heilmittel-Pos.-Nr.
Beschrijving

remedy id

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Faktor
Beschrijving

factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Wegegeld-/Pauschale
Beschrijving

Allowance

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0556660
UMLS CUI [1,2]
C0020043
km
Beschrijving

Distance

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
Faktor
Beschrijving

factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Hausbesuch
Beschrijving

Home Visit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Beschrijving

factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Hausbesuch
Beschrijving

Home Visit

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Faktor
Beschrijving

factor

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Rechnungsnummer
Beschrijving

Account number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Beschrijving

Billing code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
Beschrijving

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Erstverordnung
Beschrijving

primary prescription

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0205225
Folgeverordnung
Beschrijving

subsequent prescription

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0332282
group therapy
Beschrijving

group therapy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1527374
Verordnung außerhalb des Regelfalles
Beschrijving

prescription

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0015370
Behandlungsbeginn spätest. am
Beschrijving

Treatment start date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Hausbesuch
Beschrijving

Home Visit

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0020043
Therapiebericht
Beschrijving

Therapy Report

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0684224
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
Beschrijving

Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

Verordnungsmenge
Beschrijving

Quantity

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1265611
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
Beschrijving

remedy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
Anzahl pro Woche
Beschrijving

prescription frequency

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C3476109
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Beschrijving

Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde

Indikationsschlüssel
Beschrijving

Indication Number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0805701
ICD-10 - Code
Beschrijving

ICD Code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 - Code
Beschrijving

ICD Code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Beschrijving

Diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
Beschrijving

therapy goal

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (ggf. Beiblatt)
Beschrijving

Indication

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3146298
UMLS CUI [1,2]
C0033080
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
Beschrijving

Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles

Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
Beschrijving

insurance coverage

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
Beschrijving

insurance coverage

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0376629
Begründung bei Ablehnung
Beschrijving

denial justification

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0376629
UMLS CUI [1,3]
C1705116
Brieffuß
Beschrijving

Brieffuß

Datum
Beschrijving

Signature date

Datatype

date

Maateenheden
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Beschrijving

Empfangsbestätigung durch den Versicherten

Datum
Beschrijving

receipt date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985846
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
Beschrijving

therapeutic procedure

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Unterschrift des Versicherten
Beschrijving

Patient signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Behandlung
Beschrijving

Behandlung

Behandlungsabbruch
Beschrijving

end of treatment

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0444930
am
Beschrijving

date treatment ended

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
Beschrijving

Group- changed to Individual-Therapy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1527374
UMLS CUI [1,2]
C0203986
Abweichung von der Frequenz
Beschrijving

therapy frequency

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439603
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Begründung
Beschrijving

Reason and justification

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
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KBV Remedy Prescription Template 13

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittelverordnung
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
additional payment
Item
Gesamt-Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
total costs
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
remedy id
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
remedy id
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Allowance
Item
Wegegeld-/Pauschale
text
C0556660 (UMLS CUI [1,1])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
Distance
Item
km
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Item Group
Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)
primary prescription
Item
Erstverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0205225 (UMLS CUI [1,2])
subsequent prescription
Item
Folgeverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332282 (UMLS CUI [1,2])
group therapy
Item
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalles
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0015370 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Item Group
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
Quantity
Item
Verordnungsmenge
integer
C1265611 (UMLS CUI [1])
remedy
Item
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
text
C0034991 (UMLS CUI [1])
prescription frequency
Item
Anzahl pro Woche
integer
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C3476109 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
ICD Code
Item
ICD-10 - Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD Code
Item
ICD-10 - Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
therapy goal
Item
Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Indication
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (ggf. Beiblatt)
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0033080 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
denial justification
Item
Begründung bei Ablehnung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0376629 (UMLS CUI [1,2])
C1705116 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
receipt date
Item
Datum
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
therapeutic procedure
Item
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Behandlung
end of treatment
Item
Behandlungsabbruch
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
date treatment ended
Item
am
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Group- changed to Individual-Therapy
Item
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1,1])
C0203986 (UMLS CUI [1,2])
therapy frequency
Item
Abweichung von der Frequenz
boolean
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
Terug naar het begin van de pagina 

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