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25591
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Muster 12 - Verordnung häuslicher Krankenpflege (Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 12 - Prescription of Home Nursing Care (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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- 15-08-17 15-08-17 -
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KBV Prescription of Home Nursing Care Template 12
KBV Prescription of Home Nursing Care Template 12a
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KBV Prescription of Home Nursing Care Template 12a
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
help by relatives
Item
Die Beurteilung, ob eine im Haushalt lebende Person die verordnete(n) Maßnahme(n) übernehmen kann, ist nicht möglich.
boolean
C0581904 (UMLS CUI [1])
primary prescription
Item
Erstverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0205225 (UMLS CUI [1,2])
C0205225 (UMLS CUI [1,2])
subsequent prescription
Item
Folgeverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332282 (UMLS CUI [1,2])
C0332282 (UMLS CUI [1,2])
Home Nursing start date
Item
vom
date
C0019860 (UMLS CUI [1,1])
C3173309 (UMLS CUI [1,2])
C3173309 (UMLS CUI [1,2])
Home Nursing end date
Item
bis
date
C0019860 (UMLS CUI [1,1])
C1115730 (UMLS CUI [1,2])
C1115730 (UMLS CUI [1,2])
Accident
Item
Unfall Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
C0686907 (UMLS CUI [2,1])
C0000924 (UMLS CUI [2,2])
C0686907 (UMLS CUI [2,1])
C0000924 (UMLS CUI [2,2])
prescription indication
Item
Begründung bei Verordnungsdauer über 14 Tagen:
text
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
diagnosis
Item
Verordnungsrelevante Diagnose(n) Besonderheiten lt. Verzeichnis:
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
CL Item
statt Krankenhausbehandlung (1)
CL Item
zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung (2)
instruction for treatment care
Item
Anleitung zur Behandlungspflege
boolean
C1828372 (UMLS CUI [1])
treatment care
Item
folgende Leistungen
text
C0011017 (UMLS CUI [1])
application count
Item
Anzahl/Einsätze
integer
C0011017 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
blood glucose
Item
Blutzuckermessung
boolean
C0392201 (UMLS CUI [1])
blood glucose daily measurement frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
blood glucose weekly measurement frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
blood glucose measurement start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
blood glucose measurement end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
C0392201 (UMLS CUI [1,2])
pressure ulcer
Item
Dekubitusbehandlung
boolean
C0011127 (UMLS CUI [1])
pressure ulcer daily measurement frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
pressure ulcer weekly measurement frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
pressure ulcer measurement start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
pressure ulcer measurement end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
C0011127 (UMLS CUI [1,2])
pressure ulcer
Item
Lokalisation / Grad / Größe:
text
C0558031 (UMLS CUI [1])
Injection
Item
Injektionen:
boolean
C1533685 (UMLS CUI [1])
prepare Injection
Item
Injektionen:
boolean
C1533685 (UMLS CUI [1,1])
C0677212 (UMLS CUI [1,2])
C0677212 (UMLS CUI [1,2])
intramuscular Injection
Item
i.m.
boolean
C0021492 (UMLS CUI [1])
subcutaneous Injection
Item
s.c.
boolean
C0021499 (UMLS CUI [1])
injection daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
injection weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
injection start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
injection end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
Medication
Item
Medikamentengabe:
boolean
C0013227 (UMLS CUI [1])
prepare medication
Item
herrichten
boolean
C0677212 (UMLS CUI [1])
drug administration
Item
verabreichen
boolean
C3469597 (UMLS CUI [1])
injection daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
injection weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0449237 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
injection start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
injection end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
C1533685 (UMLS CUI [1,2])
medication
Item
Präparate:
text
C0013227 (UMLS CUI [1])
dressing
Item
Anlegen von stützenden/stabilisierenden Verbänden
boolean
C0278286 (UMLS CUI [1,1])
C0179212 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,2])
dressing daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
wound dressing weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
dressingstart date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
dressing end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
dressing compression
Item
Anlegen von Kompressionsverbänden
boolean
C0278286 (UMLS CUI [1,1])
C0179212 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,2])
dressing daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
wound dressing weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
dressingstart date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
dressing end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
C0278286 (UMLS CUI [1,2])
C0179212 (UMLS CUI [1,3])
dressing change
Item
Anlegen und Wechseln von Wundverbänden
boolean
C0085671 (UMLS CUI [1])
dressing change daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
wound dressing change weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
dressingchange start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
dressing change end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
C0085671 (UMLS CUI [1,2])
wound localization
Item
Lokalisation/Wundbefund:
text
C3266792 (UMLS CUI [1,1])
other treatment care
Item
Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer):
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1])
C0087111 (UMLS CUI [2,1])
C0439603 (UMLS CUI [2,2])
C0087111 (UMLS CUI [3,1])
C0444921 (UMLS CUI [3,2])
C0087111 (UMLS CUI [2,1])
C0439603 (UMLS CUI [2,2])
C0087111 (UMLS CUI [3,1])
C0444921 (UMLS CUI [3,2])
other treatment care
Item
Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege (einschl. Häufigkeit und Dauer):
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
C0087111 (UMLS CUI [2,1])
C0439603 (UMLS CUI [2,2])
C0087111 (UMLS CUI [3,1])
C0444921 (UMLS CUI [3,2])
C0087111 (UMLS CUI [2,1])
C0439603 (UMLS CUI [2,2])
C0087111 (UMLS CUI [3,1])
C0444921 (UMLS CUI [3,2])
basic care education
Item
Anleitung zur Grundpflege
boolean
C0509072 (UMLS CUI [1,1])
C1828372 (UMLS CUI [1,2])
C1828372 (UMLS CUI [1,2])
basic care
Item
folgende Leistungen
text
C0509072 (UMLS CUI [1])
basic care application count
Item
Anzahl/Einsätze
integer
C0509072 (UMLS CUI [1,1])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
C0449788 (UMLS CUI [1,2])
excretion
Item
Ausscheidungen (Hilfe, Kontrolle und Training)
boolean
C0221102 (UMLS CUI [1,1])
excretion daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
excretion weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
excretion start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
excretion end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
C0221102 (UMLS CUI [1,2])
nutrition
Item
Ernährung
boolean
C0392209 (UMLS CUI [1])
nutrition daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
nutrition weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
nutrition start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
nutrition end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
C0392209 (UMLS CUI [1,2])
body care
Item
Körperpflege
boolean
C0036592 (UMLS CUI [1])
body care daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
body care weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
body care start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
body care end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
C0036592 (UMLS CUI [1,2])
housework help daily frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
housework help weekly frequency
Item
Häufigkeit
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
housework help start date
Item
vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
housework help end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
C1290949 (UMLS CUI [1,3])
nursing care start date
Item
Ich beantrage häusliche Krankenpflege für die Zeit vom
date
C0019860 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
nursing care end date
Item
bis
date
C0019860 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item
Die häusliche Krankenpflege soll erbracht werden
integer
C0019860 (UMLS CUI [1,1])
C0450429 (UMLS CUI [1,2])
C0450429 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
in meinem Haushalt (1)
CL Item
im Haushalt einer sonstigen Person (2)
Name
Item
Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1])
Street
Item
Straße, Haus-Nr.:
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ, Wohnort
text
C1514254 (UMLS CUI [1])
C2316883 (UMLS CUI [2])
C2316883 (UMLS CUI [2])
telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
care by relatives
Item
Folgende verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können von im Haushalt lebenden Personen erbracht werden:
text
C0581007 (UMLS CUI [1])
no care from relatives
Item
Die verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können durch eine im Haushalt lebende Person nicht erbracht werden.
boolean
C0581007 (UMLS CUI [1])
visiting nurses
Item
Bitte senden Sie mir Informationen über zugelassene Pflegedienste.
boolean
C0042799 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
treatment start date
Item
Für die Zeit vom
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
treatment end date
Item
bis ___________ sollen folgende Leistungen erbracht werden:
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
therapeutic procedure
Item
Leistung
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
frequency
Item
Häufigkeit
text
C0439603 (UMLS CUI [1])
duration
Item
Dauer
text
C0449238 (UMLS CUI [1])
nursing service
Item
Name des Pflegedienstes
text
C0028697 (UMLS CUI [1])
Address
Item
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)
text
C0376649 (UMLS CUI [1])
Facility Identifier
Item
Institutionskennzeichen des Pflegedienstes
text
C2986045 (UMLS CUI [1])
Contact person
Item
Ansprechpartner in dem Pflegedienst (Name)
text
C0337611 (UMLS CUI [1])
telephone number
Item
Telefonnummer des Pflegedienstes
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
fax number
Item
Fax-Nr. des Pflegedienstes
integer
C1549619 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])