ID

18731

Descrição

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Medical History (General). Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

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https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 22/07/2016 22/07/2016 -
  2. 17/11/2016 17/11/2016 -
Transferido a

17 de novembro de 2016

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Medical History (General): CRF Wisconsin Madison

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Medical History (General): CRF Wisconsin Madison

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Header
Descrição

Header

PI Name
Descrição

PI Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C1521895
Protocol or IRB Number
Descrição

Protocol or IRB Number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348563
Protocol Short Title
Descrição

Protocol Short Title

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348563
UMLS CUI [1,2]
C1705824
Subject Initials
Descrição

Subject Initials

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2986440
Subject ID
Descrição

Subject ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Date
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Medical History (General)
Descrição

Medical History (General)

Insert body system being inquired about
Descrição

Body System

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0460002
Diagnosed condition
Descrição

Diagnosed condition

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnosis/Condition/Surgery
Descrição

Diagnosis/Condition/Surgery

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0543467
Onset Date or Year
Descrição

Onset Date or Year

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0574845
UMLS CUI [2]
C3274945
Current Problem
Descrição

Current Problem

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033213
UMLS CUI [1,2]
C0521116
Other (specify)
Descrição

Other (specify)

Diagnosed condition
Descrição

Diagnosed condition

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnosis/Condition/Surgery
Descrição

Diagnosis/Condition/Surgery

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0543467
Onset Date Or Year
Descrição

Onset Date Or Year

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0574845
UMLS CUI [2]
C3274945
Current Problem
Descrição

Current Problem

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033213
UMLS CUI [1,2]
C0521116
Additional Notes
Descrição

Additional Notes

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Medical History Not Obtained
Descrição

Medical History Not Obtained

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262926
UMLS CUI [1,2]
C1882120
Medical History Obtained By
Descrição

Medical History Obtained By

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262926
UMLS CUI [1,2]
C1301820
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Medical History (General): CRF Wisconsin Madison

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
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Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
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Item
Protocol Short Title
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C2348563 (UMLS CUI [1,1])
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Subject Initials
Item
Subject Initials
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Subject ID
Item
Subject ID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Date
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Medical History (General)
Body System
Item
Insert body system being inquired about
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C0460002 (UMLS CUI [1])
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Item
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Item
Diagnosis/Condition/Surgery
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Item
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C0574845 (UMLS CUI [1])
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Item
Current Problem
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C0033213 (UMLS CUI [1,1])
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Other (specify)
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Item
Diagnosed condition
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Item
Diagnosis/Condition/Surgery
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Item
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Item
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Item
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Medical History Not Obtained
Item
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Medical History Obtained By
Item
Medical History Obtained By
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C0262926 (UMLS CUI [1,1])
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