ID

18731

Descrizione

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Medical History (General). Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

collegamento

https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Keywords

versioni (2)
  1. 22/07/16 22/07/16 -
  2. 17/11/16 17/11/16 -
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17 novembre 2016

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Medical History (General): CRF Wisconsin Madison

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Medical History (General): CRF Wisconsin Madison

1 moduli  
Header
Descrizione

Header

PI Name
Descrizione

PI Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027365
UMLS CUI [1,2]
C1521895
Protocol or IRB Number
Descrizione

Protocol or IRB Number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348563
Protocol Short Title
Descrizione

Protocol Short Title

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348563
UMLS CUI [1,2]
C1705824
Subject Initials
Descrizione

Subject Initials

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2986440
Subject ID
Descrizione

Subject ID

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Date
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Medical History (General)
Descrizione

Medical History (General)

Insert body system being inquired about
Descrizione

Body System

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0460002
Diagnosed condition
Descrizione

Diagnosed condition

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnosis/Condition/Surgery
Descrizione

Diagnosis/Condition/Surgery

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0543467
Onset Date or Year
Descrizione

Onset Date or Year

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0574845
UMLS CUI [2]
C3274945
Current Problem
Descrizione

Current Problem

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033213
UMLS CUI [1,2]
C0521116
Other (specify)
Descrizione

Other (specify)

Diagnosed condition
Descrizione

Diagnosed condition

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnosis/Condition/Surgery
Descrizione

Diagnosis/Condition/Surgery

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C0543467
Onset Date Or Year
Descrizione

Onset Date Or Year

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0574845
UMLS CUI [2]
C3274945
Current Problem
Descrizione

Current Problem

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033213
UMLS CUI [1,2]
C0521116
Additional Notes
Descrizione

Additional Notes

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Medical History Not Obtained
Descrizione

Medical History Not Obtained

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262926
UMLS CUI [1,2]
C1882120
Medical History Obtained By
Descrizione

Medical History Obtained By

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0262926
UMLS CUI [1,2]
C1301820
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Medical History (General): CRF Wisconsin Madison

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
PI Name
Item
PI Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1,1])
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Protocol or IRB Number
Item
Protocol or IRB Number
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C2348563 (UMLS CUI [1])
Protocol Short Title
Item
Protocol Short Title
text
C2348563 (UMLS CUI [1,1])
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Subject Initials
Item
Subject Initials
text
C2986440 (UMLS CUI [1])
Subject ID
Item
Subject ID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
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Item
Date
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Medical History (General)
Body System
Item
Insert body system being inquired about
text
C0460002 (UMLS CUI [1])
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Item
Diagnosed condition
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Item
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Item
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Item
Current Problem
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Item Group
Other (specify)
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Item
Diagnosed condition
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Item
Diagnosis/Condition/Surgery
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Item
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Item
Current Problem
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Item
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Medical History Not Obtained
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Medical History Obtained By
Item
Medical History Obtained By
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C0262926 (UMLS CUI [1,1])
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