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17511

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Itchy QoL.

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  1. 20-09-16 20-09-16 -
  2. 11-10-16 11-10-16 -
  3. 07-12-16 07-12-16 -
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20 september 2016

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

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Allgemeine Information
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Allgemeine Information

Geburtsdatum
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Date of birth

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Ausfülldatum
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Date of completion

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date

Gesamtwert
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Itchy QoL score

Datatype

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Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?
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Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?

1. Meine juckende Haut blutet.
Beschrijving

1. Bleeding skin

Datatype

text

2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
Beschrijving

2. Pain

Datatype

text

3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
Beschrijving

3. Burning / prickling skin

Datatype

text

4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
Beschrijving

4. Scars

Datatype

text

5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
Beschrijving

5. Need to scratch

Datatype

text

6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
Beschrijving

6. Influence of changes of temperature / seasons

Datatype

text

7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
Beschrijving

7. Expenses on therapy

Datatype

text

8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
Beschrijving

8. Interference with work / hobbies

Datatype

text

9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
Beschrijving

9. Influence on social life

Datatype

text

10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
Beschrijving

10. Influence on quality of sleep

Datatype

text

11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
Beschrijving

11. Interference with ability to concentrate

Datatype

text

12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
Beschrijving

12. Limited choice of clothing

Datatype

text

13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
Beschrijving

13. Use of special skin care products / detergents

Datatype

text

14. Das Jucken frustriert mich.
Beschrijving

14. Frustration

Datatype

text

15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
Beschrijving

15. Shame

Datatype

text

Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?
Beschrijving

Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?

16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
Beschrijving

16. Feeling that itching drives one mad

Datatype

text

17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
Beschrijving

17. Anger and irritableness

Datatype

text

18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
Beschrijving

18. Depression and sadness

Datatype

text

19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
Beschrijving

19. Worries about thoughts of other people

Datatype

text

20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
Beschrijving

20. Fear that itching might never stop

Datatype

text

21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
Beschrijving

21. Embarrassment and insecurity

Datatype

text

22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
Beschrijving

22. Change of personality

Datatype

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1 Formulieren
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Description | Question | Decode (Coded Value)
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Allgemeine Information
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Date of completion
Item
Ausfülldatum
date
Itchy QoL score
Item
Gesamtwert
text
Item Group
Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?
Item
1. Meine juckende Haut blutet.
text
1. My itchy skin is bleeding.
Code List
1. Meine juckende Haut blutet.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
text
2. The itching makes my skin hurt.
Code List
2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
text
3. Burning/prickling skin
Code List
3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
text
4. Scars
Code List
4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
text
5. Need to scratch
Code List
5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
text
6. Changes of temperature / seasons
Code List
6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
text
7.Expenses on therapy
Code List
7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
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CL Item
Manchmal (Manchmal)
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Item
8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
text
8. The itching interferes with my work and wtith activities I enjoy.
Code List
8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
CL Item
Nie (Nie)
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Item
9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
text
9. Interference with social life
Code List
9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
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CL Item
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CL Item
Immer (Immer)
Item
10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
text
10. Influence on quality of sleep
Code List
10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
text
11. Interference with ability to concentrate
Code List
11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
text
12. Choice of clothing
Code List
12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
text
13. Use of special skin care products and detergents
Code List
13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
14. Das Jucken frustriert mich.
text
14. Frustration
Code List
14. Das Jucken frustriert mich.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
text
15. Feelings of shame
Code List
15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item Group
Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?
Item
16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
text
16. The itching drives me mad
Code List
16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
text
17. Anger and irritableness
Code List
17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
text
18. Depression and sadness
Code List
18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
text
19. Worries about thoughts of other people
Code List
19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
text
20. Fear that itching might never stop
Code List
20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
text
21. Feelings of embarassment and insecurity
Code List
21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
Item
22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
text
22. Change of personality
Code List
22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
CL Item
Nie (Nie)
CL Item
Selten (Selten)
CL Item
Manchmal (Manchmal)
CL Item
Oft (Oft)
CL Item
Immer (Immer)
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