Erstsymptome
Welche Erstsymptome sind bei Ihnen aufgetreten? Bitte alle zutreffenden ankreuzen
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Erstsymptome: Andere
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Wurde in den letzten 12 Monaten eine oder mehrere der diagnostischen Maßnahmen unternommen?
Kernspintomographie Gehirn
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Kernspintomographie Rückenmark
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Gehirn CT
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Lumbalpunktion
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Echokardiographie
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Elektrokardiogram (EKG)
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Wie schnell sind Sie aufgrund lhrer MS-Erkrankung erschöpft?
Erschöpfung bei körperlicher Betätigung
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Erschöpfung beeinträchtigt im familiären und sozialen Leben
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Geistige Tätigkeiten erschöpfen mich rasch
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Course
Wie oft sind Sie bisher wegen Ihrer MS stationär in einem Krankenhaus behandelt worden?
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Wie oft waren Sie in den letzten 12 Monaten aus anderen Gründen als der MS stationär in einem Krankenhaus?
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Wie oft sind Sie in den letzten 12 Monaten ambulant in einem Krankenhaus behandelt worden ohne dort über Nacht zu bleiben?
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Wieviele Tage sind Sie in den letzten 12 Monaten zu einer stationären Rehabilitation gewesen?
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Haben Sie in der Vergangenheit wegen lhrer MS eines oder mehrere der folgenden Hilfsmittel gekauft oder erhalten?
Stock, Unterarmgehstütze
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Rollator
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Bauliche Änderungen der Wohnung
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Änderungen am Auto
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Fußhebemanschette
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(Elektrischer) Rollstuhl
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Bettenlift
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Treppenlift, Rampe
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Neue Brille
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Inkontinenzeinlagen
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Andere Hilfsmittel
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Medizinische Leistungen
Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten eine der folgenden Leistungen erhalten?
Besuch einer MS Schwester/Pfleger zu Hause
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Häusliche Hilfe
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Transport durch Krankenwagen
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Transport durch Taxi
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Sozialberatung
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Sind Sie im vergangenen Jahr von lhrer Krankenkasse wegen Überschreitung der Belastungsgrenze von der Zuzahlung von Medikamenten und Behandlungen befreit worden?
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Zufriedenheit mit der Therapie
Wie zufrieden sind Sie mit dem Erfolg lhrer derzeitigen MS-Therapie?
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Wie zufrieden sind Sie mit der Verträglichkeit ihrer derzeitigen MS-Therapie?
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Familienanamnese
Betroffene Familienmitglieder
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Andere Familienmitglieder: bitte aufschreiben
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Beschwerden in den letzten 12 Monaten
Symptoms
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Glauben Sie, dass lhre Beschwerden durch ein MS-Medikament bedingt ist? Wenn ja, welches?
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Andere Beschwerden
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Medication within last 7 days
Name des Medikaments, z.B. Aspirin. Bitte tragen Sie ein, welche Medikamente Sie in den letzten sieben Tagen eingenommen haben. Gemeint sind aile Medikamente, die Sie zur Behandlung Ihrer MS und aus anderen Gründen (z.B. wegen Kopfschmerzen) eingenommen oder erhalten haben. Bitte geben Sie alle Medikamente an - d.h. auch Vitamintabletten, pflanzliche oder homöopathische Praparate, Hormonpraparate und Infusionen.
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Dosierung (inklusive Einheit, z.B. 100mg)
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Tägliche Einnahme
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Wie oft pro Tag?
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Komplett selbst bezahlt?
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