Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulär

StudyEvent: ODM-Test
1. Sichel-Reg, 1. Meldebogen

Patientendaten

Beskrivning

Patientendaten

Alias

UMLS CUI-1: C2707520

Nachname

Beskrivning

Nachname

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1301584

Vorname

Beskrivning

Vorname

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1443235

Geburtsdatum

Beskrivning

Geburtsdatum

Datatyp

date

Alias

UMLS CUI-1: C0421451

Geschlecht

Beskrivning

Geschlecht

Datatyp

integer

Alias

UMLS CUI-1: C0079399

m (1)

w (2)

Meldedatum

Beskrivning

Meldedatum

Datatyp

date

Alias

UMLS CUI-1: C1302584

ID Nummer

Beskrivning

ID Nummer

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1549709

Straße

Beskrivning

Straße

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1301826

UMLS CUI-2: C0421449

PLZ (Patient)

Beskrivning

PLZ (Patient)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0421454

Stadt

Beskrivning

Stadt

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1555315

E-Mail des Patienten

Beskrivning

E-Mail des Patienten

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1705961

UMLS CUI-2: C0030705

Telefon des Patienten

Beskrivning

Telefon des Patienten

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0421455

Behandelnde Klinik

Beskrivning

Behandelnde Klinik

Alias

UMLS CUI-1: C1522326

UMLS CUI-2: C0442592

Klinik

Beskrivning

Klinik

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0442592

Ansprechpartner

Beskrivning

Ansprechpartner

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0337611

Straße

Beskrivning

Straße

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1301826

UMLS CUI-2: C0442592

PLZ (Klinik)

Beskrivning

PLZ (Klinik)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1521842

UMLS CUI-2: C0442592

Stadt (Klinik)

Beskrivning

Stadt (Klinik)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1555315

UMLS CUI-2: C0442592

E-Mail Klinik

Beskrivning

E-Mail Klinik

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1705961

UMLS CUI-2: C0442592

Telefon der Klinik

Beskrivning

Telefon der Klinik

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0039457

UMLS CUI-2: C0442592

Fax der Klinik

Beskrivning

Fax der Klinik

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1549619

UMLS CUI-2: C0442592

Hausarzt

Beskrivning

Hausarzt

Alias

UMLS CUI-1: C0017319

Praxis

Beskrivning

Praxis

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0031834

Ansprechpartner

Beskrivning

Ansprechpartner

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0337611

Straße (Hausarzt)

Beskrivning

Straße (Hausarzt)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1301826

UMLS CUI-2: C0017319

PLZ (Hausarzt)

Beskrivning

PLZ (Hausarzt)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1521842

UMLS CUI-2: C0017319

Stadt (Hausarzt)

Beskrivning

Stadt (Hausarzt)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1555315

UMLS CUI-2: C0017319

E-Mail (Hausarzt)

Beskrivning

E-Mail (Hausarzt)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1705961

UMLS CUI-2: C0017319

Telefon (Hausarzt)

Beskrivning

Telefon (Hausarzt)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0039457

UMLS CUI-2: C0017319

Faxnummer des Hausarztes

Beskrivning

Faxnummer des Hausarztes

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1549619

UMLS CUI-2: C0017319

Patientencharakteristika

Beskrivning

Patientencharakteristika

Alias

UMLS CUI-1: C0815172

Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)

Beskrivning

Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0011900

Herkunftsland

Beskrivning

Herkunftsland

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C3262211

Familienstand

Beskrivning

Familienstand

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0024819

ledig (1)

verheiratet (2)

geschieden (3)

verwitwet (4)

Beruflicher Werdegang

Beskrivning

Beruflicher Werdegang

Alias

UMLS CUI-1: C0178534

Schulform

Beskrivning

Schulform

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1547791

Schulabschluss

Beskrivning

Schulabschluss

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0237640

Ausbildung/Studium/Beruf

Beskrivning

Ausbildung/Studium/Beruf

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0013658

Aktuelle Tätigkeit

Beskrivning

Aktuelle Tätigkeit

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0336911

Bemerkungen

Beskrivning

Bemerkungen

Alias

UMLS CUI-1: C0947611

Bemerkungen

Beskrivning

Bemerkungen

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0947611

Unterschrift

Beskrivning

Unterschrift

Alias

UMLS CUI-1: C1519316

Name des dokumentierenden Arztes

Beskrivning

Name des dokumentierenden Arztes

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C0031831

UMLS CUI-2: C0027365

Datum der Unterschrift

Beskrivning

Datum der Unterschrift

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C3262251

Unterschrift

Beskrivning

Unterschrift

Datatyp

text

Alias

UMLS CUI-1: C1519316

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Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulär

StudyEvent: ODM-Test
1. Sichel-Reg, 1. Meldebogen

Name

Typ

Description | Question | Decode (Coded Value)

Datatyp

Alias

Patient data

Item Group

Patientendaten

C2707520 (UMLS CUI-1)

Last Name

Item

Nachname

text

C1301584 (UMLS CUI-1)

First Name

Item

Vorname

text

C1443235 (UMLS CUI-1)

Birth Date

Item

Geburtsdatum

date

C0421451 (UMLS CUI-1)

Gender

Item

Geschlecht

integer

C0079399 (UMLS CUI-1)

Gender

Code List

Geschlecht

CL Item

m (1)

C0024554 (UMLS CUI-1)

CL Item

w (2)

C0015780 (UMLS CUI-1)

Reporting date

Item

Meldedatum

date

C1302584 (UMLS CUI-1)

Registry ID

Item

ID Nummer

text

C1549709 (UMLS CUI-1)

Street (patient)

Item

Straße

text

C1301826 (UMLS CUI-1)
C0421449 (UMLS CUI-2)

ZIP (patient)

Item

PLZ (Patient)

text

C0421454 (UMLS CUI-1)

Town (patient)

Item

Stadt

text

C1555315 (UMLS CUI-1)

E-mail (patient)

Item

E-Mail des Patienten

text

C1705961 (UMLS CUI-1)
C0030705 (UMLS CUI-2)

Telephone (patient)

Item

Telefon des Patienten

text

C0421455 (UMLS CUI-1)

Treating Clinic

Item Group

Behandelnde Klinik

C1522326 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

Clinic

Item

Klinik

text

C0442592 (UMLS CUI-1)

Contact person

Item

Ansprechpartner

text

C0337611 (UMLS CUI-1)

Street (clinic)

Item

Straße

text

C1301826 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

ZIP (clinic)

Item

PLZ (Klinik)

text

C1521842 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

Town (Clinic)

Item

Stadt (Klinik)

text

C1555315 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

E-mail (clinic)

Item

E-Mail Klinik

text

C1705961 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

Telephone (clinic)

Item

Telefon der Klinik

text

C0039457 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

Fax (clinic)

Item

Fax der Klinik

text

C1549619 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)

General practitioner

Item Group

Hausarzt

C0017319 (UMLS CUI-1)

Physicians office

Item

Praxis

text

C0031834 (UMLS CUI-1)

Contact person

Item

Ansprechpartner

text

C0337611 (UMLS CUI-1)

Street (GP)

Item

Straße (Hausarzt)

text

C1301826 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)

ZIP (GP)

Item

PLZ (Hausarzt)

text

C1521842 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)

Town (GP)

Item

Stadt (Hausarzt)

text

C1555315 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)

E-Mail (GP)

Item

E-Mail (Hausarzt)

text

C1705961 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)

Telephone (GP)

Item

Telefon (Hausarzt)

text

C0039457 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)

Fax (GP)

Item

Faxnummer des Hausarztes

text

C1549619 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)

Patient Characteristics

Item Group

Patientencharakteristika

C0815172 (UMLS CUI-1)

Diagnosis

Item

Diagnose (z.B. HbSS, HbSC...)

text

C0011900 (UMLS CUI-1)

Country of origin

Item

Herkunftsland

text

C3262211 (UMLS CUI-1)

Marital status

Item

Familienstand

text

C0024819 (UMLS CUI-1)

Marital status

Code List

Familienstand

CL Item

ledig (1)

CL Item

verheiratet (2)

CL Item

geschieden (3)

CL Item

verwitwet (4)

Professional career

Item Group

Beruflicher Werdegang

C0178534 (UMLS CUI-1)

School type

Item

Schulform

text

C1547791 (UMLS CUI-1)

School graduation

Item

Schulabschluss

text

C0237640 (UMLS CUI-1)

Educational Status

Item

Ausbildung/Studium/Beruf

text

C0013658 (UMLS CUI-1)

Current activities

Item

Aktuelle Tätigkeit

text

C0336911 (UMLS CUI-1)

Comments

Item Group

Bemerkungen

C0947611 (UMLS CUI-1)

Comments

Item

Bemerkungen

text

C0947611 (UMLS CUI-1)

Signature

Item Group

Unterschrift

C1519316 (UMLS CUI-1)

Physicians

Item

Name des dokumentierenden Arztes

text

C0031831 (UMLS CUI-1)
C0027365 (UMLS CUI-2)

Date signed

Item

Datum der Unterschrift

text

C3262251 (UMLS CUI-1)

Signature

Item

Unterschrift

text

C1519316 (UMLS CUI-1)

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