Tysk Engelsk

Nierenambulanz SPZ-Fragebogen

1 Formulär  
  1. StudyEvent: Nierenambulanz SPZ-Fragebogen Erstvorstellung
    1. Nierenambulanz SPZ-Fragebogen
Erstvorstellung Kindernephrologie - SPZ Fragen an die Eltern
Beskrivning

Erstvorstellung Kindernephrologie - SPZ Fragen an die Eltern

Ausgefüllt von:
Beskrivning

I.spz_responsible

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Ihren Namen und Ihre Beziehung zum Patienten (z.B. Oma, Opa, Betreuer)
Beskrivning

I.spz_responsible_other

Datatyp

text

Ausgefüllt am:
Beskrivning

I.spz_date_quest

Datatyp

date

Bitte nennen Sie den Geburtstag des Kindes
Beskrivning

I.spz_birth_patient

Datatyp

date

Angaben zum Kind
Beskrivning

Angaben zum Kind

Festnetz- und Mobilnummer, ggf. Fax
Beskrivning

I.spz_phone

Datatyp

text

Emailadresse
Beskrivning

I.spz_mail

Datatyp

text

Name des Kinderarztes
Beskrivning

I.spz_pediatrician_name

Datatyp

text

Adresse des Kinderarztes
Beskrivning

I.spz_pediatrician_address

Datatyp

text

Telefonnummer des Kinderarztes
Beskrivning

I.spz_pediatrician_phone

Datatyp

text

Grund der Vorstellung Ihres Kindes
Beskrivning

I.spz_reason_visit

Datatyp

text

Familienanamnese
Beskrivning

Familienanamnese

Alter des Vaters
Beskrivning

I.spz_father_age

Datatyp

integer

Alter der Mutter
Beskrivning

I.spz_mother_age

Datatyp

integer

Berufstätigkeit des Vaters:
Beskrivning

I.spz_father_job

Datatyp

text

Ausübung der aktuellen Tätigkeit des Vaters:
Beskrivning

I.spz_father_job_time

Datatyp

text

Schulabschluss des Vaters
Beskrivning

I.spz_father_school

Datatyp

text

Berufstätigkeit der Mutter
Beskrivning

I.spz_mother_job

Datatyp

text

Ausübung der aktuellen Tätigkeit der Mutter:
Beskrivning

I.spz_mother_job_time

Datatyp

text

Schulabschluss der Mutter
Beskrivning

I.spz_mother_school

Datatyp

text

Die Eltern sind:
Beskrivning

I.spz_parents_relation

Datatyp

text

Wer hat das Sorgerecht
Beskrivning

I.spz_custody

Datatyp

text

Bitte nennen Sie die Person(en), die das Sorgerecht haben
Beskrivning

I.spz_custody_other

Datatyp

text

Geschwister
Beskrivning

Geschwister

Nachname
Beskrivning

I.spz_sibling_surname

Datatyp

text

Vorname
Beskrivning

I.spz_sibling_forename

Datatyp

text

Geburtsdatum
Beskrivning

I.spz_sibling_birthdate

Datatyp

date

Ist bei dem Geschwisterkind eine Nierenerkrankung bekannt?
Beskrivning

I.spz_sibling_kidneydisease

Datatyp

text

Bitte nennen Sie die Nierenerkrankung des Geschwisterkindes
Beskrivning

I.spz_sibling_kidney_specify

Datatyp

text

Besteht bei dem Geschwisterkind eine Einschränkung der Nierenfunktion?
Beskrivning

I.spz_sibling_kidney_function

Datatyp

text

Wie ist die aktuelle Nierenfunktion des Geschwisterkindes (in Prozent der normalen Funktion)?
Beskrivning

I.spz_sibling_percent_kidney_function

Datatyp

integer

War oder ist das Geschwisterkind dialysepflichtig?
Beskrivning

I.spz_sibling_dialysis

Datatyp

text

Wann wurde das Geschwisterkind erstmals dialysepflichtig?
Beskrivning

I.spz_sibling_dial_start

Datatyp

date

Wurde bei dem Geschwisterkind eine Nierentransplantation durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_sibling_transplant

Datatyp

text

Wann wurde bei dem Geschwisterkind die 1. Nierentransplantation durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_sibling_transplant_date

Datatyp

date

Wurden bei dem Geschwisterkind weitere Nierentransplantationen durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_sibling_tx_multiple

Datatyp

text

Bitte nennen Sie die jeweiligen Jahre, in denen die Nierentransplantationen durchgeführt wurden bei dem Geschwisterkind
Beskrivning

I.spz_sibling_multiple_spec

Datatyp

text

Sonstige Krankheiten, Auffälligkeiten der Entwicklung?
Beskrivning

I.spz_sibling_disease

Datatyp

text

Bitte nennen Sie sonstige Krankheiten oder Auffälligkeiten der Entwicklung, unter der das Geschwisterkind leidet
Beskrivning

I.spz_sibling_disease_specify

Datatyp

text

Nierenerkrankungen in der Familie
Beskrivning

Nierenerkrankungen in der Familie

Gibt es in der Familie Nierenerkrankungen?
Beskrivning

I.spz_family_kidney_yn

Datatyp

text

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienangehörigen Nierenerkrankungen aufgetreten sind
Beskrivning

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienangehörigen Nierenerkrankungen aufgetreten sind

Mutter
Beskrivning

I.spz_family_kidney_mother_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei der Mutter
Beskrivning

I.spz_kidney_disease_mother

Datatyp

text

Besteht bei der Mutter eine Einschränkung der Nierenfunktion (in Prozent der normalen Funktion)?
Beskrivning

I.spz_mother_gfr

Datatyp

integer

Besteht oder bestand eine Dialysepflichtigkeit bei der Mutter?
Beskrivning

I.spz_mother_dialysis

Datatyp

text

Wann wurde die Mutter erstmals dialysepflichtig?
Beskrivning

I.spz_dialysis_mother_start

Datatyp

date

Wurde bei der Mutter eine Nierentransplantation durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_mother_transplant

Datatyp

text

In welchem Jahr/in welchen Jahren wurde(n) bei der Mutter Nierentransplantationen durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_mother_tx_year

Datatyp

integer

Vater
Beskrivning

I.spz_family_kidney_father_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei dem Vater
Beskrivning

I.spz_father_kidney_disease

Datatyp

text

Besteht bei dem Vater eine Einschränkung der Nierenfunktion (in Prozent der normalen Funktion)?
Beskrivning

I.spz_father_gfr

Datatyp

integer

Besteht eine Dialysepflichtigkeit bei dem Vater?
Beskrivning

I.spz_dialysis_father

Datatyp

text

Wann wurde der Vater erstmals dialysepflichtig?
Beskrivning

I.spz_father_dialysis_start

Datatyp

date

Wurde bei dem Vater eine Nierentransplantation durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_father_kidney_tx

Datatyp

text

In welchem Jahr/in welchen Jahren wurde(n) bei dem Vater Nierentransplantationen durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_father_tx_year

Datatyp

integer

Großmutter mütterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gmm_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei der Großmutter mütterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gmm_spec

Datatyp

text

Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei der Großmutter mütterlicherseits durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gmm_dialtx

Datatyp

text

Großvater mütterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gfm_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei dem Großvater mütterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gfm_spec

Datatyp

text

Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei dem Großvater mütterlicherseits durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gfm_dialtx

Datatyp

text

Großmutter väterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gmf_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei der Großmutter väterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gmf_spec

Datatyp

text

Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei der Großmutter väterlicherseits durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gmf_dialtx

Datatyp

text

Großvater väterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gff_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei dem Großvater väterlicherseits
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gff_spec

Datatyp

text

Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei dem Großvater väterlicherseits durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_family_kidney_gff_dialtx

Datatyp

text

Andere
Beskrivning

I.spz_family_kidney_other_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung
Beskrivning

I.spz_family_kidney_other_spec

Datatyp

text

Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_family_kidney_other_dialtx

Datatyp

text

Andere Familienangehörige mit Nierenerkrankungen
Beskrivning

Andere Familienangehörige mit Nierenerkrankungen

Bitte nennen Sie die Art des Verwandtschaftsgrades anderer Familienangehöriger, die an Nierenerkrankungen leiden
Beskrivning

I.spz_family_kidney_specify_text

Datatyp

text

Sehstörungen in der Familie
Beskrivning

Sehstörungen in der Familie

Gibt es in der Familie Sehstörungen?
Beskrivning

I.spz_family_eye_yn

Datatyp

text

IG.spz_family_eye_person_specify
Beskrivning

IG.spz_family_eye_person_specify

Bitte geben Sie an, bei welchem Familienmitglied Sehstörungen bekannt sind und um welche Art es sich handelt
Beskrivning

I.spz_family_eye_person_specify_text

Datatyp

text

Hörstörungen in der Familie
Beskrivning

Hörstörungen in der Familie

Gibt es in der Familie Hörstörungen?
Beskrivning

I.spz_family_hear_yn

Datatyp

text

IG.spz_family_hear_specify
Beskrivning

IG.spz_family_hear_specify

Bitte geben Sie an, bei welchem Familienmitglied Hörstörungen bekannt sind und um welche Art es sich handelt
Beskrivning

I.spz_family_hear_specify_txt

Datatyp

text

IG.spz_parents_relation_spec
Beskrivning

IG.spz_parents_relation_spec

Bitte beschreiben Sie die Art der Verwandtschaft
Beskrivning

I.spz_parents_relation_specify

Datatyp

text

Epilepsie in der Familie
Beskrivning

Epilepsie in der Familie

Gibt es Fälle von Epilepsie in der Familie?
Beskrivning

I.spz_family_epilepsy_yn

Datatyp

text

IG.spz_epilepsy_spec
Beskrivning

IG.spz_epilepsy_spec

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern eine Epilepsie besteht und um welche Art es sich handelt.
Beskrivning

I.spz_family_epilepsy_specify

Datatyp

text

Neurologische oder psychische Erkrankungen
Beskrivning

Neurologische oder psychische Erkrankungen

Gibt es in der Familie neurologische oder psychische Erkrankungen?
Beskrivning

I.spz_family_neuro_yn

Datatyp

text

IG.spz_family_neuro_spec
Beskrivning

IG.spz_family_neuro_spec

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern eine neurologische oder psychische Erkrankung besteht und um welche Art es sich handelt.
Beskrivning

I.spz_family_neuro_spec

Datatyp

text

Entwicklungsstörungen, z.B. Kinder, die eine Sondereinrichtung besuchen
Beskrivning

Entwicklungsstörungen, z.B. Kinder, die eine Sondereinrichtung besuchen

Gibt es in der Familie Entwicklungsstörungen?
Beskrivning

I.spz_family_development_yn

Datatyp

text

IG.spz_family_development_spec
Beskrivning

IG.spz_family_development_spec

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern eine Entwicklungsstörung besteht und um welche Art es sich handelt.
Beskrivning

I.30

Datatyp

text

Alkohol/Drogenmissbrauch
Beskrivning

Alkohol/Drogenmissbrauch

Gibt es in der Familie Alkohol- oder Drogenmissbrauch?
Beskrivning

I.spz_family_drugs_yn

Datatyp

text

IG.spz_family_drugs_spec
Beskrivning

IG.spz_family_drugs_spec

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern ein Alkohol- oder Drogenmissbrauch und um welche Art es sich handelt
Beskrivning

I.spz_family_drugs_spec

Datatyp

text

Sonstige Erkrankungen?
Beskrivning

Sonstige Erkrankungen?

Gibt es in der Familie sonstige Erkrankungen?
Beskrivning

I.spz_family_others_yn

Datatyp

text

IG.spz_family_others_spec
Beskrivning

IG.spz_family_others_spec

Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern sonstige Erkrankungen aufgetreten sind und um welche Art es sich handelt
Beskrivning

I.spz_family_others_spec

Datatyp

text

Schwangerschaftsanamnese
Beskrivning

Schwangerschaftsanamnese

Bestanden in der Schwangerschaft mit diesem Kind:
Beskrivning

Bestanden in der Schwangerschaft mit diesem Kind:

Infektionen
Beskrivning

I.spz_pregnancy_comp_infections

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Infektionen
Beskrivning

I.spz_pregnancy_comp_infections_spec

Datatyp

text

Blutungen
Beskrivning

I.spz_pregnancy_bleeding

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie, wann die Blutungen aufgetreten sind
Beskrivning

I.spz_pregnancy_bleeding_spec

Datatyp

text

andere Krankheiten
Beskrivning

I.spz_pregnancy_comp_other

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie genauer
Beskrivning

I.spz_pregnancy_comp_other_specify

Datatyp

text

Wurde in der Schwangerschaft eine vorgeburtliche Untersuchung durchgeführt, z.B.:
Beskrivning

Wurde in der Schwangerschaft eine vorgeburtliche Untersuchung durchgeführt, z.B.:

Furchtwasseruntersuchung
Beskrivning

I.spz_pregnancy_fluid_yn

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie genauer, falls es bei der Fruchtwasseruntersuchung Auffälligkeiten gab
Beskrivning

I.spz_pregnancy_fluid_specify

Datatyp

text

Chorionzottenbiopsie
Beskrivning

I.spz_pregnancy_chorion

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie genauer, falls es bei der Chorionzottenbiopsie Auffälligkeiten gab
Beskrivning

I.spz_pregnancy_chorion_spec

Datatyp

text

Ultraschalluntersuchungen
Beskrivning

I.spz_pregnancy_ultrasound

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie genauer, falls es bei den Ultraschalluntersuchungen Auffälligkeiten gab
Beskrivning

I.spz_pregnancy_ultrasound_specify

Datatyp

text

Sonstige Einflüsse während der Schwangerschaft
Beskrivning

Sonstige Einflüsse während der Schwangerschaft

Wurden während der Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
Beskrivning

I.spz_pregnancy_med

Datatyp

text

Bitte nennen Sie die Medikamente, die Sie in der Schwangerschaft eingenommen haben
Beskrivning

I.spz_pregnancy_med_specify

Datatyp

text

Wurde während der Schwangerschaft Nikotin konsumiert?
Beskrivning

I.spz_pregnancy_nicotin

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie, wieviele Zigaretten Sie pro Tag in der Schwangerschaft geraucht haben
Beskrivning

I.spz_pregnancy_nicotin_spec

Datatyp

integer

Wurde während der Schwangerschaft Alkohol konsumiert?
Beskrivning

I.spz_pregnancy_alcohol

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie, wieviel Alkohol Sie pro Tag in der Schwangerschaft getrunken haben
Beskrivning

I.48

Datatyp

text

IG.spz_pregnancy_fail
Beskrivning

IG.spz_pregnancy_fail

Hatte die Mutter Fehl/Totgeburten?
Beskrivning

I.spz_pregnancy_fail_yn

Datatyp

text

Bitte nennen Sie das Jahr/die Jahre, in denen die Fehlgeburt(en) aufgetreten sind.
Beskrivning

I.spz_pregnancy_fail_year

Datatyp

text

Geburtsanamnese
Beskrivning

Geburtsanamnese

Wurde das Kind am errechneten Termin geboren?
Beskrivning

I.spz_birth_time

Datatyp

text

Das Kind wurde..
Beskrivning

I.spz_birth_date_other

Datatyp

text

Um wieviele Wochen wurde das Kind zu früh geboren?
Beskrivning

I.spz_birth_time_early

Datatyp

integer

Um wieviele Tage wurde das Kind zu spät geboren?
Beskrivning

I.spz_birth_time_late

Datatyp

integer

Auf welchem Weg erfolgte die Geburt?
Beskrivning

I.spz_birth_modality

Datatyp

text

Geburtsgewicht (in Gramm)
Beskrivning

I.spz_birth_weight

Datatyp

integer

Geburtslänge
Beskrivning

I.spz_birth_length

Datatyp

integer

Kopfumfang bei Geburt
Beskrivning

I.spz_birth_headcirc

Datatyp

integer

APGAR-Wert nach 1 Minute
Beskrivning

I.spz_birth_apgar1

Datatyp

integer

APGAR-Wert nach 5 Minuten
Beskrivning

I.spz_birth_apgar5

Datatyp

integer

APGAR-Wert nach 10 Minuten (Vorsorgeheft)
Beskrivning

I.spz_birth_apgar10

Datatyp

integer

Nabelschnur-pH (Vorsorgeheft)
Beskrivning

I.spz_birth_ph

Datatyp

double

Besonderheiten bei Geburt (Vorsorgeheft)
Beskrivning

I.spz_birth_abnormalities

Datatyp

text

Neugeborenenzeit
Beskrivning

Neugeborenenzeit

Gab es in der Neugeborenenzeit Probleme?
Beskrivning

I.spz_newborn_problem

Datatyp

text

IG.spz_newborn_problems
Beskrivning

IG.spz_newborn_problems

Fütterungsprobleme?
Beskrivning

I.spz_birth_feeding

Datatyp

text

Gelbsucht
Beskrivning

I.spz_newborn_jaundice

Datatyp

text

Atemprobleme
Beskrivning

I.47

Datatyp

text

Temperaturprobleme
Beskrivning

I.spz_newborn_temperatur

Datatyp

text

Unterzucker
Beskrivning

I.spz_newborn_hypoglycemia

Datatyp

text

Infektionen
Beskrivning

I.spz_newborn_infections

Datatyp

text

Verspäteter Abgang von Mekonium
Beskrivning

I.spz_newborn_meconium

Datatyp

text

Gab es sonstige Probleme?
Beskrivning

I.spz_newborn_other_problems

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie diese Probleme
Beskrivning

I.spz_newborn_problems_specify

Datatyp

text

Entwicklungsanamnese
Beskrivning

Entwicklungsanamnese

Wurden im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U-Untersuchungen) Auffälligkeiten festgestellt?
Beskrivning

I.spz_devel_abnorm

Datatyp

text

Falls ja, welche Auffälligkeiten wurden festgestellt?
Beskrivning

I.spz_dev_abnorm_spec

Datatyp

text

Im Alter von wieviel Monaten konnte Ihr Kind erste Schritte frei gehen?
Beskrivning

I.spz_devel_walk

Datatyp

integer

Gibt es Probleme im Bereich der Motorik (Körperbewegungen wie Gehen, Rennen, Aufstehen, Armbewegungen wie Winken)?
Beskrivning

I.spz_devel_motor

Datatyp

text

Falls ja, welche Probleme bei der Motorik (Körperbewegungen wie Gehen, Rennen, Aufstehen, Armbewegungen wie Winken) gab es?
Beskrivning

I.spz_devel_motor_spec

Datatyp

text

Gibt es Probleme im Bereich der Feinmotorik (Schreiben, Schneiden oder ähnliches)?
Beskrivning

I.spz_devel_fine_motor

Datatyp

text

Falls ja, welche Probleme gibt es bei der Feinmotorik (Schreiben, Schneiden oder ähnliches)?
Beskrivning

I.spz_devel_fine_motor_spec

Datatyp

text

Hat ihr Kind Schwierigkeiten beim Hören?
Beskrivning

I.spz_devel_eyesears

Datatyp

text

Wurde das Gehör untersucht?
Beskrivning

I.spz_devel_eyesears_exam

Datatyp

text

Wie war das Ergebnis der Untersuchung des Gehörs?
Beskrivning

I.spz_devel_eyesears_exam_result

Datatyp

text

Was genau war an der Untersuchung des Gehörs auffällig?
Beskrivning

I.spz_devel_eyesears_exam_result_abnorm

Datatyp

text

Welche andere Auffälligkeit bestand bei der Untersuchung des Gehörs?
Beskrivning

I.spz_devel_eyesears_exam_result_abnorm_spec

Datatyp

text

Trägt Ihr Kind eine Brille?
Beskrivning

I.spz_eye_glasses

Datatyp

text

Ist Ihr Kind in augenärztlicher Behandlung?
Beskrivning

I.spz_eye_doctor

Datatyp

text

Welche Auffälligkeiten wurden bei augenärztlichen Untersuchungen festgestellt?
Beskrivning

I.spz_eye_abnorm

Datatyp

text

Welche anderen Auffälligkeiten wurden bei augenärztlichen Untersuchungen festgestellt?
Beskrivning

I.spz_eye_abnorm_spec

Datatyp

text

Mit wieviel Monaten hat Ihr Kind die ersten Wörter gesprochen?
Beskrivning

I.spz_speech_word

Datatyp

integer

Mit wieviel Monaten hat Ihr Kind in Sätzen gesprochen?
Beskrivning

I.spz_speech_sentence

Datatyp

integer

Gibt es Probleme im Bereich der Sprache?
Beskrivning

I.spz_speech_problems

Datatyp

text

Welche Probleme gibt es bei der Sprachentwicklung, bitte beschreiben Sie
Beskrivning

I.spz_speech_problems_spec

Datatyp

text

Gibt es Auffälligkeiten im Verhalten?
Beskrivning

I.spz_social

Datatyp

text

Welche Auffälligkeiten gibt es im Verhalten?
Beskrivning

I.spz_social_spec

Datatyp

text

Gibt es Probleme beim Essen?
Beskrivning

I.spz_eat

Datatyp

text

Welche Probleme gibt es beim Essen?
Beskrivning

I.spz_eat_spec

Datatyp

text

In welchem Alter (in Jahren) war Ihr Kind trocken und sauber?
Beskrivning

I.spz_diaper

Datatyp

integer

Sind bei Ihrem Kind andere Probleme bekannt? Falls ja, bitte beschreiben Sie die Probleme
Beskrivning

Sind bei Ihrem Kind andere Probleme bekannt? Falls ja, bitte beschreiben Sie die Probleme

Bestehen oder bestanden Probleme mit dem Herzen?
Beskrivning

I.spz_heart

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Herzprobleme:
Beskrivning

I.spz_heart_spec

Datatyp

text

Bestehen oder bestanden Probleme mit der Lunge?
Beskrivning

I.spz_lung

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Lungenprobleme:
Beskrivning

I.spz_lung_spec

Datatyp

text

Bestehen oder bestanden Probleme mit dem Bauch?
Beskrivning

I.spz_visceral

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Probleme mit dem Bauch:
Beskrivning

I.spz_visceral_spec

Datatyp

text

Bestehen oder bestanden neurologische Probleme?
Beskrivning

I.spz_neuro

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die neurologischen Probleme:
Beskrivning

I.spz_neuro_spec

Datatyp

text

Bestehen oder bestanden Probleme mit der Muskulatur?
Beskrivning

I.spz_muscles

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Probleme mit der Muskulatur:
Beskrivning

I.spz_muscles_spec

Datatyp

text

Bestehen bei Ihrem Kind andere Probleme, die bisher noch nicht erwähnt wurden?
Beskrivning

I.spz_more_problems

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Probleme:
Beskrivning

I.spz_more_problems_spec

Datatyp

text

Medikation
Beskrivning

Medikation

Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
Beskrivning

I.spz_med_yn

Datatyp

text

Auflistung der Medikation
Beskrivning

Auflistung der Medikation

Name des Medikamentes
Beskrivning

I.spz_med_name

Datatyp

text

Einheit des Medikamentes
Beskrivning

I.spz_med_unit

Datatyp

text

Dosis des Medikamentes morgens
Beskrivning

I.spz_dose_med_morning

Datatyp

float

Dosis des Medikamentes mittags
Beskrivning

I.spz_med_dose_lunch

Datatyp

float

Dosis des Medikamentes abends
Beskrivning

I.spz_dose_med_evening

Datatyp

float

Dosis des Medikamentes nachts
Beskrivning

I.spz_med_dose_night

Datatyp

float

Andere Dosierung (z.B. 6xtgl.)?
Beskrivning

I.spz_med_dose_other

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Dosierung
Beskrivning

I.spz_med_dose_other_spec

Datatyp

text

Ärztliche Betreuung
Beskrivning

Ärztliche Betreuung

Ist Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?
Beskrivning

I.spz_doctors_yn

Datatyp

text

Name und Telefonnummer der betreuenden Ärzte
Beskrivning

Name und Telefonnummer der betreuenden Ärzte

Name des betreuenden Arztes
Beskrivning

I.spz_doctors_name

Datatyp

text

Grund der ärztlichen Behandlung
Beskrivning

I.spz_doctors_reason

Datatyp

text

Fachrichtung des betreuenden Arztes
Beskrivning

I.spz_doctors_specialization

Datatyp

text

Telefonnummer des betreuenden Arztes
Beskrivning

I.spz_doctors_tel

Datatyp

text

Krankenhausaufenthalte, Operationen
Beskrivning

Krankenhausaufenthalte, Operationen

Wurde ihr Kind schon einmal stationär im Krankenhaus behandelt?
Beskrivning

I.spz_hospital_yn

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Krankenhausaufenthalte
Beskrivning

Bitte beschreiben Sie die Krankenhausaufenthalte

Bitte nenne Sie das Aufnahmedatum für den Krankenhausaufenthalt
Beskrivning

I.spz_hospital_date

Datatyp

date

Bitte nennen Sie das Entlassdatum des Krankenhausaufenthaltes
Beskrivning

I.spz_hospital_date1

Datatyp

date

Bitte nennen Sie den Grund für den Krankenhausaufenthalt
Beskrivning

I.spz_hospital_reason

Datatyp

text

Operationen
Beskrivning

Operationen

Wurden bei Ihrem Kind Operationen durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_surgery_yn

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die durchgeführten Operationen
Beskrivning

Bitte beschreiben Sie die durchgeführten Operationen

Bitte nennen Sie das Datum der Operation
Beskrivning

I.spz_surgery_date

Datatyp

date

Welche Operation wurde durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_surgery_specify_intervention

Datatyp

text

Impfungen
Beskrivning

Impfungen

Hat Ihr Kind regelmäßig Impfungen erhalten?
Beskrivning

I.spz_vaccine_yn

Datatyp

text

Therapie/Förderung
Beskrivning

Therapie/Förderung

Förderung: Erhielt oder erhält Ihr Kind Physiotherapie?
Beskrivning

I.spz_therapy_yn

Datatyp

text

Bei wem erhält oder erhielt Ihr Kind Physiotherapie?
Beskrivning

I.spz_physio_person

Datatyp

text

Datum des Beginns der Physiotherapie
Beskrivning

I.spz_physio_start

Datatyp

date

Bis wann wurde die Physiotherapie durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_physio_stop

Datatyp

date

Erhielt oder erhält Ihr Kind Ergotherapie?
Beskrivning

I.spz_ergo_yn

Datatyp

text

Bei wem erhält oder erhielt Ihr Kind Ergotherapie?
Beskrivning

I.spz_ergo_person

Datatyp

text

Datum des Beginns der Ergotherapie?
Beskrivning

I.spz_ergo_start

Datatyp

date

Bis wann wurde die Ergotherapie durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_ergo_stop

Datatyp

date

Erhält oder erhielt Ihr Kind Logopädie?
Beskrivning

I.spz_logo_yn

Datatyp

text

Bei wem erhält oder erhielt Ihr Kind Logopädie?
Beskrivning

I.spz_logo_person

Datatyp

text

Datum des Beginns der Logopädie?
Beskrivning

I.spz_logo_start

Datatyp

date

Bis wann wurde Logopädie durchgeführt?
Beskrivning

I.spz_logo_stop

Datatyp

date

Gibt es eine weitere Fördermaßnahme?
Beskrivning

I.spz_therapy_other

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Fördermaßnahme
Beskrivning

I.spz_therapy_other_specify

Datatyp

text

Schule/Betreuungseinrichtung
Beskrivning

Schule/Betreuungseinrichtung

Welche Schule/Betreuungseinrichtung besucht Ihr Kind?
Beskrivning

I.spz_school_spec

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Schule/Einrichtung
Beskrivning

I.spz_school_other

Datatyp

text

Bekommt Ihr Kind sonderpädagogische Unterstützung (Förderschule, Inklusion)?
Beskrivning

I.spz_school_special

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die sonderpädagogische Unterstützung
Beskrivning

I.spz_school_special_specify

Datatyp

text

Falls Ihr Kind schon in der Schule ist: welche Klasse besucht es aktuell?
Beskrivning

Falls Ihr Kind schon in der Schule ist: welche Klasse besucht es aktuell?

Klasse:
Beskrivning

I.spz_school_class_spec

Datatyp

integer

Sozialrechtliche Versorgung/Hilfsmittel
Beskrivning

Sozialrechtliche Versorgung/Hilfsmittel

Hilfsmittel
Beskrivning

I.spz_social_devices_yn

Datatyp

text

Bitte beschreiben Sie die Hilfsmittel
Beskrivning

I.spz_social_device_specify

Datatyp

text

Pflegestufe
Beskrivning

I.spz_social_care

Datatyp

text

Schwerbehindertenausweis
Beskrivning

I.spz_disable

Datatyp

text

Grad der Behinderung in %
Beskrivning

I.spz_disable_percent

Datatyp

integer

Bitte nennen Sie die Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis
Beskrivning

I.spz_disable_kind

Datatyp

text

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Nierenambulanz SPZ-Fragebogen

1 Formulär
  1. StudyEvent: Nierenambulanz SPZ-Fragebogen Erstvorstellung
    1. Nierenambulanz SPZ-Fragebogen
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Erstvorstellung Kindernephrologie - SPZ Fragen an die Eltern
Item
Ausgefüllt von:
text
CL.15
Code List
Ausgefüllt von:
CL Item
Mutter (1)
CL Item
Vater (2)
CL Item
Andere (3)
I.spz_responsible_other
Item
Bitte nennen Sie Ihren Namen und Ihre Beziehung zum Patienten (z.B. Oma, Opa, Betreuer)
text
I.spz_date_quest
Item
Ausgefüllt am:
date
I.spz_birth_patient
Item
Bitte nennen Sie den Geburtstag des Kindes
date
Item Group
Angaben zum Kind
I.spz_phone
Item
Festnetz- und Mobilnummer, ggf. Fax
text
I.spz_mail
Item
Emailadresse
text
I.spz_pediatrician_name
Item
Name des Kinderarztes
text
I.spz_pediatrician_address
Item
Adresse des Kinderarztes
text
I.spz_pediatrician_phone
Item
Telefonnummer des Kinderarztes
text
I.spz_reason_visit
Item
Grund der Vorstellung Ihres Kindes
text
Item Group
Familienanamnese
I.spz_father_age
Item
Alter des Vaters
integer
I.spz_mother_age
Item
Alter der Mutter
integer
I.spz_father_job
Item
Berufstätigkeit des Vaters:
text
Item
Ausübung der aktuellen Tätigkeit des Vaters:
text
CL.16
Code List
Ausübung der aktuellen Tätigkeit des Vaters:
CL Item
ganztags (1)
CL Item
Teilzeit (2)
CL Item
arbeitslos (3)
CL Item
Elternzeit (4)
Item
Schulabschluss des Vaters
text
CL.17
Code List
Schulabschluss des Vaters
CL Item
keiner (1)
CL Item
Haupt-oder Realschulabschluss (2)
CL Item
Abitur/Fachhochschulreife (3)
CL Item
(Fach-)Hochschulabschluss (4)
I.spz_mother_job
Item
Berufstätigkeit der Mutter
text
Item
Ausübung der aktuellen Tätigkeit der Mutter:
text
CL.16
Code List
Ausübung der aktuellen Tätigkeit der Mutter:
CL Item
ganztags (1)
CL Item
Teilzeit (2)
CL Item
arbeitslos (3)
CL Item
Elternzeit (4)
Item
Schulabschluss der Mutter
text
CL.17
Code List
Schulabschluss der Mutter
CL Item
keiner (1)
CL Item
Haupt-oder Realschulabschluss (2)
CL Item
Abitur/Fachhochschulreife (3)
CL Item
(Fach-)Hochschulabschluss (4)
Item
Die Eltern sind:
text
CL.20
Code List
Die Eltern sind:
CL Item
verheiratet oder zusammenlebend (1)
CL Item
geschieden, getrennt bzw. alleinerziehend (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Wer hat das Sorgerecht
text
CL.21
Code List
Wer hat das Sorgerecht
CL Item
Eltern gemeinsam (1)
CL Item
Vater alleinig (2)
CL Item
Mutter alleinig (3)
CL Item
Andere (4)
I.spz_custody_other
Item
Bitte nennen Sie die Person(en), die das Sorgerecht haben
text
Item Group
Geschwister
I.spz_sibling_surname
Item
Nachname
text
I.spz_sibling_forename
Item
Vorname
text
I.spz_sibling_birthdate
Item
Geburtsdatum
date
Item
Ist bei dem Geschwisterkind eine Nierenerkrankung bekannt?
text
CL.91
Code List
Ist bei dem Geschwisterkind eine Nierenerkrankung bekannt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_sibling_kidney_specify
Item
Bitte nennen Sie die Nierenerkrankung des Geschwisterkindes
text
Item
Besteht bei dem Geschwisterkind eine Einschränkung der Nierenfunktion?
text
CL.92
Code List
Besteht bei dem Geschwisterkind eine Einschränkung der Nierenfunktion?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_sibling_percent_kidney_function
Item
Wie ist die aktuelle Nierenfunktion des Geschwisterkindes (in Prozent der normalen Funktion)?
integer
Item
War oder ist das Geschwisterkind dialysepflichtig?
text
CL.93
Code List
War oder ist das Geschwisterkind dialysepflichtig?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_sibling_dial_start
Item
Wann wurde das Geschwisterkind erstmals dialysepflichtig?
date
Item
Wurde bei dem Geschwisterkind eine Nierentransplantation durchgeführt?
text
CL.94
Code List
Wurde bei dem Geschwisterkind eine Nierentransplantation durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_sibling_transplant_date
Item
Wann wurde bei dem Geschwisterkind die 1. Nierentransplantation durchgeführt?
date
Item
Wurden bei dem Geschwisterkind weitere Nierentransplantationen durchgeführt?
text
CL.95
Code List
Wurden bei dem Geschwisterkind weitere Nierentransplantationen durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_sibling_multiple_spec
Item
Bitte nennen Sie die jeweiligen Jahre, in denen die Nierentransplantationen durchgeführt wurden bei dem Geschwisterkind
text
Item
Sonstige Krankheiten, Auffälligkeiten der Entwicklung?
text
CL.22
Code List
Sonstige Krankheiten, Auffälligkeiten der Entwicklung?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_sibling_disease_specify
Item
Bitte nennen Sie sonstige Krankheiten oder Auffälligkeiten der Entwicklung, unter der das Geschwisterkind leidet
text
Item Group
Nierenerkrankungen in der Familie
Item
Gibt es in der Familie Nierenerkrankungen?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie Nierenerkrankungen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Bitte geben Sie an, bei welchen Familienangehörigen Nierenerkrankungen aufgetreten sind
CL.28
Code List
Mutter
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_kidney_disease_mother
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei der Mutter
text
I.spz_mother_gfr
Item
Besteht bei der Mutter eine Einschränkung der Nierenfunktion (in Prozent der normalen Funktion)?
integer
Item
Besteht oder bestand eine Dialysepflichtigkeit bei der Mutter?
text
CL.85
Code List
Besteht oder bestand eine Dialysepflichtigkeit bei der Mutter?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_dialysis_mother_start
Item
Wann wurde die Mutter erstmals dialysepflichtig?
date
Item
Wurde bei der Mutter eine Nierentransplantation durchgeführt?
text
CL.84
Code List
Wurde bei der Mutter eine Nierentransplantation durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_mother_tx_year
Item
In welchem Jahr/in welchen Jahren wurde(n) bei der Mutter Nierentransplantationen durchgeführt?
integer
CL.28
Code List
Vater
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_father_kidney_disease
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei dem Vater
text
I.spz_father_gfr
Item
Besteht bei dem Vater eine Einschränkung der Nierenfunktion (in Prozent der normalen Funktion)?
integer
Item
Besteht eine Dialysepflichtigkeit bei dem Vater?
text
CL.86
Code List
Besteht eine Dialysepflichtigkeit bei dem Vater?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_father_dialysis_start
Item
Wann wurde der Vater erstmals dialysepflichtig?
date
Item
Wurde bei dem Vater eine Nierentransplantation durchgeführt?
text
CL.84
Code List
Wurde bei dem Vater eine Nierentransplantation durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_father_tx_year
Item
In welchem Jahr/in welchen Jahren wurde(n) bei dem Vater Nierentransplantationen durchgeführt?
integer
Item
Großmutter mütterlicherseits
text
CL.28
Code List
Großmutter mütterlicherseits
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_kidney_gmm_spec
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei der Großmutter mütterlicherseits
text
Item
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei der Großmutter mütterlicherseits durchgeführt?
text
CL.87
Code List
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei der Großmutter mütterlicherseits durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Großvater mütterlicherseits
text
CL.28
Code List
Großvater mütterlicherseits
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_kidney_gfm_spec
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei dem Großvater mütterlicherseits
text
Item
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei dem Großvater mütterlicherseits durchgeführt?
text
CL.88
Code List
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei dem Großvater mütterlicherseits durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Großmutter väterlicherseits
text
CL.28
Code List
Großmutter väterlicherseits
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_kidney_gmf_spec
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei der Großmutter väterlicherseits
text
Item
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei der Großmutter väterlicherseits durchgeführt?
text
CL.89
Code List
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei der Großmutter väterlicherseits durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Großvater väterlicherseits
text
CL.28
Code List
Großvater väterlicherseits
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_kidney_gff_spec
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung bei dem Großvater väterlicherseits
text
Item
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei dem Großvater väterlicherseits durchgeführt?
text
CL.90
Code List
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation bei dem Großvater väterlicherseits durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
CL.28
Code List
Andere
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_kidney_other_spec
Item
Bitte nennen Sie Art der Nierenerkrankung
text
Item
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation durchgeführt?
text
CL.90
Code List
Besteht eine Dialysepflichtigkeit oder wurde eine Nierentransplantation durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Andere Familienangehörige mit Nierenerkrankungen
I.spz_family_kidney_specify_text
Item
Bitte nennen Sie die Art des Verwandtschaftsgrades anderer Familienangehöriger, die an Nierenerkrankungen leiden
text
Item Group
Sehstörungen in der Familie
Item
Gibt es in der Familie Sehstörungen?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie Sehstörungen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_eye_person_specify_text
Item
Bitte geben Sie an, bei welchem Familienmitglied Sehstörungen bekannt sind und um welche Art es sich handelt
text
Item Group
Hörstörungen in der Familie
Item
Gibt es in der Familie Hörstörungen?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie Hörstörungen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_hear_specify_txt
Item
Bitte geben Sie an, bei welchem Familienmitglied Hörstörungen bekannt sind und um welche Art es sich handelt
text
Item Group
Blutsverwandtschaft der Eltern
Item
Besteht eine Blutsverwandtschaft der Eltern?
text
CL.23
Code List
Besteht eine Blutsverwandtschaft der Eltern?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_parents_relation_specify
Item
Bitte beschreiben Sie die Art der Verwandtschaft
text
Item Group
Epilepsie in der Familie
Item
Gibt es Fälle von Epilepsie in der Familie?
text
CL.23
Code List
Gibt es Fälle von Epilepsie in der Familie?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_epilepsy_specify
Item
Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern eine Epilepsie besteht und um welche Art es sich handelt.
text
Item Group
Neurologische oder psychische Erkrankungen
Item
Gibt es in der Familie neurologische oder psychische Erkrankungen?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie neurologische oder psychische Erkrankungen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_neuro_spec
Item
Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern eine neurologische oder psychische Erkrankung besteht und um welche Art es sich handelt.
text
Item Group
Entwicklungsstörungen, z.B. Kinder, die eine Sondereinrichtung besuchen
Item
Gibt es in der Familie Entwicklungsstörungen?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie Entwicklungsstörungen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.30
Item
Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern eine Entwicklungsstörung besteht und um welche Art es sich handelt.
text
Item Group
Alkohol/Drogenmissbrauch
Item
Gibt es in der Familie Alkohol- oder Drogenmissbrauch?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie Alkohol- oder Drogenmissbrauch?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_drugs_spec
Item
Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern ein Alkohol- oder Drogenmissbrauch und um welche Art es sich handelt
text
Item Group
Sonstige Erkrankungen?
Item
Gibt es in der Familie sonstige Erkrankungen?
text
CL.23
Code List
Gibt es in der Familie sonstige Erkrankungen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_family_others_spec
Item
Bitte geben Sie an, bei welchen Familienmitgliedern sonstige Erkrankungen aufgetreten sind und um welche Art es sich handelt
text
Item Group
Schwangerschaftsanamnese
Item Group
Bestanden in der Schwangerschaft mit diesem Kind:
Item
Infektionen
text
CL.38
Code List
Infektionen
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_comp_infections_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Infektionen
text
Item
Blutungen
text
CL.38
Code List
Blutungen
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_bleeding_spec
Item
Bitte beschreiben Sie, wann die Blutungen aufgetreten sind
text
Item
andere Krankheiten
text
CL.38
Code List
andere Krankheiten
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_comp_other_specify
Item
Bitte beschreiben Sie genauer
text
Item Group
Wurde in der Schwangerschaft eine vorgeburtliche Untersuchung durchgeführt, z.B.:
Item
Furchtwasseruntersuchung
text
CL.39
Code List
Furchtwasseruntersuchung
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_fluid_specify
Item
Bitte beschreiben Sie genauer, falls es bei der Fruchtwasseruntersuchung Auffälligkeiten gab
text
Item
Chorionzottenbiopsie
text
CL.39
Code List
Chorionzottenbiopsie
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_chorion_spec
Item
Bitte beschreiben Sie genauer, falls es bei der Chorionzottenbiopsie Auffälligkeiten gab
text
Item
Ultraschalluntersuchungen
text
CL.39
Code List
Ultraschalluntersuchungen
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_ultrasound_specify
Item
Bitte beschreiben Sie genauer, falls es bei den Ultraschalluntersuchungen Auffälligkeiten gab
text
Item Group
Sonstige Einflüsse während der Schwangerschaft
Item
Wurden während der Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
text
CL.40
Code List
Wurden während der Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_med_specify
Item
Bitte nennen Sie die Medikamente, die Sie in der Schwangerschaft eingenommen haben
text
Item
Wurde während der Schwangerschaft Nikotin konsumiert?
text
CL.40
Code List
Wurde während der Schwangerschaft Nikotin konsumiert?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_nicotin_spec
Item
Bitte beschreiben Sie, wieviele Zigaretten Sie pro Tag in der Schwangerschaft geraucht haben
integer
Item
Wurde während der Schwangerschaft Alkohol konsumiert?
text
CL.40
Code List
Wurde während der Schwangerschaft Alkohol konsumiert?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.48
Item
Bitte beschreiben Sie, wieviel Alkohol Sie pro Tag in der Schwangerschaft getrunken haben
text
Item
Hatte die Mutter Fehl/Totgeburten?
text
CL.83
Code List
Hatte die Mutter Fehl/Totgeburten?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_pregnancy_fail_year
Item
Bitte nennen Sie das Jahr/die Jahre, in denen die Fehlgeburt(en) aufgetreten sind.
text
Item Group
Geburtsanamnese
Item
Wurde das Kind am errechneten Termin geboren?
text
CL.41
Code List
Wurde das Kind am errechneten Termin geboren?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Das Kind wurde..
text
CL.42
Code List
Das Kind wurde..
CL Item
zu früh geboren (1)
CL Item
zu spät geboren (2)
I.spz_birth_time_early
Item
Um wieviele Wochen wurde das Kind zu früh geboren?
integer
I.spz_birth_time_late
Item
Um wieviele Tage wurde das Kind zu spät geboren?
integer
Item
Auf welchem Weg erfolgte die Geburt?
text
CL.43
Code List
Auf welchem Weg erfolgte die Geburt?
CL Item
natürlichem Weg (1)
CL Item
per Kaiserschnitt (2)
CL Item
mit Saugglocke (3)
CL Item
mit Zange (4)
I.spz_birth_weight
Item
Geburtsgewicht (in Gramm)
integer
I.spz_birth_length
Item
Geburtslänge
integer
I.spz_birth_headcirc
Item
Kopfumfang bei Geburt
integer
I.spz_birth_apgar1
Item
APGAR-Wert nach 1 Minute
integer
I.spz_birth_apgar5
Item
APGAR-Wert nach 5 Minuten
integer
I.spz_birth_apgar10
Item
APGAR-Wert nach 10 Minuten (Vorsorgeheft)
integer
I.spz_birth_ph
Item
Nabelschnur-pH (Vorsorgeheft)
double
I.spz_birth_abnormalities
Item
Besonderheiten bei Geburt (Vorsorgeheft)
text
Item Group
Neugeborenenzeit
Item
Gab es in der Neugeborenenzeit Probleme?
text
CL.44
Code List
Gab es in der Neugeborenenzeit Probleme?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Fütterungsprobleme?
text
CL.45
Code List
Fütterungsprobleme?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Gelbsucht
text
CL.45
Code List
Gelbsucht
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Atemprobleme
text
CL.45
Code List
Atemprobleme
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Temperaturprobleme
text
CL.45
Code List
Temperaturprobleme
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Unterzucker
text
CL.45
Code List
Unterzucker
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Infektionen
text
CL.45
Code List
Infektionen
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Verspäteter Abgang von Mekonium
text
CL.45
Code List
Verspäteter Abgang von Mekonium
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Gab es sonstige Probleme?
text
CL.46
Code List
Gab es sonstige Probleme?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_newborn_problems_specify
Item
Bitte beschreiben Sie diese Probleme
text
Item Group
Entwicklungsanamnese
Item
Wurden im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U-Untersuchungen) Auffälligkeiten festgestellt?
text
CL.47
Code List
Wurden im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U-Untersuchungen) Auffälligkeiten festgestellt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_dev_abnorm_spec
Item
Falls ja, welche Auffälligkeiten wurden festgestellt?
text
I.spz_devel_walk
Item
Im Alter von wieviel Monaten konnte Ihr Kind erste Schritte frei gehen?
integer
Item
Gibt es Probleme im Bereich der Motorik (Körperbewegungen wie Gehen, Rennen, Aufstehen, Armbewegungen wie Winken)?
text
CL.48
Code List
Gibt es Probleme im Bereich der Motorik (Körperbewegungen wie Gehen, Rennen, Aufstehen, Armbewegungen wie Winken)?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_devel_motor_spec
Item
Falls ja, welche Probleme bei der Motorik (Körperbewegungen wie Gehen, Rennen, Aufstehen, Armbewegungen wie Winken) gab es?
text
Item
Gibt es Probleme im Bereich der Feinmotorik (Schreiben, Schneiden oder ähnliches)?
text
CL.49
Code List
Gibt es Probleme im Bereich der Feinmotorik (Schreiben, Schneiden oder ähnliches)?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_devel_fine_motor_spec
Item
Falls ja, welche Probleme gibt es bei der Feinmotorik (Schreiben, Schneiden oder ähnliches)?
text
Item
Hat ihr Kind Schwierigkeiten beim Hören?
text
CL.50
Code List
Hat ihr Kind Schwierigkeiten beim Hören?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Wurde das Gehör untersucht?
text
CL.51
Code List
Wurde das Gehör untersucht?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Wie war das Ergebnis der Untersuchung des Gehörs?
text
CL.52
Code List
Wie war das Ergebnis der Untersuchung des Gehörs?
CL Item
Unauffällig - Normales Gehör (1)
CL Item
Auffällig (2)
Item
Was genau war an der Untersuchung des Gehörs auffällig?
text
CL.53
Code List
Was genau war an der Untersuchung des Gehörs auffällig?
CL Item
Innenohrschwerhörigkeit (1)
CL Item
Mittelohrschwerhörigkeit (2)
CL Item
Schwerhörigkeit - ohne nähere Angabe (3)
CL Item
Hochtonschwerhörigkeit (4)
CL Item
Andere (5)
I.spz_devel_eyesears_exam_result_abnorm_spec
Item
Welche andere Auffälligkeit bestand bei der Untersuchung des Gehörs?
text
Item
Trägt Ihr Kind eine Brille?
text
CL.54
Code List
Trägt Ihr Kind eine Brille?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Ist Ihr Kind in augenärztlicher Behandlung?
text
CL.55
Code List
Ist Ihr Kind in augenärztlicher Behandlung?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item
Welche Auffälligkeiten wurden bei augenärztlichen Untersuchungen festgestellt?
text
CL.56
Code List
Welche Auffälligkeiten wurden bei augenärztlichen Untersuchungen festgestellt?
CL Item
Veränderungen am Augenhintergrund aufgrund von Bluthochdruck (1)
CL Item
Stauungspapille (2)
CL Item
andere (3)
I.spz_eye_abnorm_spec
Item
Welche anderen Auffälligkeiten wurden bei augenärztlichen Untersuchungen festgestellt?
text
I.spz_speech_word
Item
Mit wieviel Monaten hat Ihr Kind die ersten Wörter gesprochen?
integer
I.spz_speech_sentence
Item
Mit wieviel Monaten hat Ihr Kind in Sätzen gesprochen?
integer
Item
Gibt es Probleme im Bereich der Sprache?
text
CL.57
Code List
Gibt es Probleme im Bereich der Sprache?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_speech_problems_spec
Item
Welche Probleme gibt es bei der Sprachentwicklung, bitte beschreiben Sie
text
Item
Gibt es Auffälligkeiten im Verhalten?
text
CL.58
Code List
Gibt es Auffälligkeiten im Verhalten?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_social_spec
Item
Welche Auffälligkeiten gibt es im Verhalten?
text
Item
Gibt es Probleme beim Essen?
text
CL.59
Code List
Gibt es Probleme beim Essen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_eat_spec
Item
Welche Probleme gibt es beim Essen?
text
I.spz_diaper
Item
In welchem Alter (in Jahren) war Ihr Kind trocken und sauber?
integer
Item Group
Sind bei Ihrem Kind andere Probleme bekannt? Falls ja, bitte beschreiben Sie die Probleme
Item
Bestehen oder bestanden Probleme mit dem Herzen?
text
CL.60
Code List
Bestehen oder bestanden Probleme mit dem Herzen?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_heart_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Herzprobleme:
text
Item
Bestehen oder bestanden Probleme mit der Lunge?
text
CL.61
Code List
Bestehen oder bestanden Probleme mit der Lunge?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_lung_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Lungenprobleme:
text
Item
Bestehen oder bestanden Probleme mit dem Bauch?
text
CL.62
Code List
Bestehen oder bestanden Probleme mit dem Bauch?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_visceral_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Probleme mit dem Bauch:
text
Item
Bestehen oder bestanden neurologische Probleme?
text
CL.63
Code List
Bestehen oder bestanden neurologische Probleme?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_neuro_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die neurologischen Probleme:
text
Item
Bestehen oder bestanden Probleme mit der Muskulatur?
text
CL.64
Code List
Bestehen oder bestanden Probleme mit der Muskulatur?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_muscles_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Probleme mit der Muskulatur:
text
Item
Bestehen bei Ihrem Kind andere Probleme, die bisher noch nicht erwähnt wurden?
text
CL.65
Code List
Bestehen bei Ihrem Kind andere Probleme, die bisher noch nicht erwähnt wurden?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_more_problems_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Probleme:
text
Item Group
Medikation
Item
Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
text
CL.66
Code List
Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Auflistung der Medikation
I.spz_med_name
Item
Name des Medikamentes
text
Item
Einheit des Medikamentes
text
CL.67
Code List
Einheit des Medikamentes
CL Item
mg (1)
CL Item
g (2)
CL Item
IU (Units) (3)
CL Item
µg (4)
CL Item
ml (5)
I.spz_dose_med_morning
Item
Dosis des Medikamentes morgens
float
I.spz_med_dose_lunch
Item
Dosis des Medikamentes mittags
float
I.spz_dose_med_evening
Item
Dosis des Medikamentes abends
float
I.spz_med_dose_night
Item
Dosis des Medikamentes nachts
float
Item
Andere Dosierung (z.B. 6xtgl.)?
text
CL.69
Code List
Andere Dosierung (z.B. 6xtgl.)?
CL Item
Ja (1)
I.spz_med_dose_other_spec
Item
Bitte beschreiben Sie die Dosierung
text
Item Group
Ärztliche Betreuung
Item
Ist Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?
text
CL.70
Code List
Ist Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Name und Telefonnummer der betreuenden Ärzte
I.spz_doctors_name
Item
Name des betreuenden Arztes
text
I.spz_doctors_reason
Item
Grund der ärztlichen Behandlung
text
I.spz_doctors_specialization
Item
Fachrichtung des betreuenden Arztes
text
I.spz_doctors_tel
Item
Telefonnummer des betreuenden Arztes
text
Item Group
Krankenhausaufenthalte, Operationen
Item
Wurde ihr Kind schon einmal stationär im Krankenhaus behandelt?
text
CL.71
Code List
Wurde ihr Kind schon einmal stationär im Krankenhaus behandelt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Bitte beschreiben Sie die Krankenhausaufenthalte
I.spz_hospital_date
Item
Bitte nenne Sie das Aufnahmedatum für den Krankenhausaufenthalt
date
I.spz_hospital_date1
Item
Bitte nennen Sie das Entlassdatum des Krankenhausaufenthaltes
date
I.spz_hospital_reason
Item
Bitte nennen Sie den Grund für den Krankenhausaufenthalt
text
Item Group
Operationen
Item
Wurden bei Ihrem Kind Operationen durchgeführt?
text
CL.72
Code List
Wurden bei Ihrem Kind Operationen durchgeführt?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Bitte beschreiben Sie die durchgeführten Operationen
I.spz_surgery_date
Item
Bitte nennen Sie das Datum der Operation
date
I.spz_surgery_specify_intervention
Item
Welche Operation wurde durchgeführt?
text
Item Group
Impfungen
Item
Hat Ihr Kind regelmäßig Impfungen erhalten?
text
CL.73
Code List
Hat Ihr Kind regelmäßig Impfungen erhalten?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
Item Group
Therapie/Förderung
Item
Förderung: Erhielt oder erhält Ihr Kind Physiotherapie?
text
CL.74
Code List
Förderung: Erhielt oder erhält Ihr Kind Physiotherapie?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_physio_person
Item
Bei wem erhält oder erhielt Ihr Kind Physiotherapie?
text
I.spz_physio_start
Item
Datum des Beginns der Physiotherapie
date
I.spz_physio_stop
Item
Bis wann wurde die Physiotherapie durchgeführt?
date
Item
Erhielt oder erhält Ihr Kind Ergotherapie?
text
CL.75
Code List
Erhielt oder erhält Ihr Kind Ergotherapie?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_ergo_person
Item
Bei wem erhält oder erhielt Ihr Kind Ergotherapie?
text
I.spz_ergo_start
Item
Datum des Beginns der Ergotherapie?
date
I.spz_ergo_stop
Item
Bis wann wurde die Ergotherapie durchgeführt?
date
Item
Erhält oder erhielt Ihr Kind Logopädie?
text
CL.76
Code List
Erhält oder erhielt Ihr Kind Logopädie?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_logo_person
Item
Bei wem erhält oder erhielt Ihr Kind Logopädie?
text
I.spz_logo_start
Item
Datum des Beginns der Logopädie?
date
I.spz_logo_stop
Item
Bis wann wurde Logopädie durchgeführt?
date
Item
Gibt es eine weitere Fördermaßnahme?
text
CL.77
Code List
Gibt es eine weitere Fördermaßnahme?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_therapy_other_specify
Item
Bitte beschreiben Sie die Fördermaßnahme
text
Item Group
Schule/Betreuungseinrichtung
Item
Welche Schule/Betreuungseinrichtung besucht Ihr Kind?
text
CL.78
Code List
Welche Schule/Betreuungseinrichtung besucht Ihr Kind?
CL Item
Kindertagesstätte, regulär (1)
CL Item
Kindertagesstätte, mit Integrativplatz (2)
CL Item
Kindergarten, regulär (3)
CL Item
Kindergarten, mit Integrativplatz (4)
CL Item
Grundschule, regulär (5)
CL Item
Förderschule (6)
CL Item
Gemeinschaftsschule (7)
CL Item
Gesamtschule (8)
CL Item
Realschule (9)
CL Item
Berufsschule (10)
CL Item
Gymnasium (11)
CL Item
Andere (12)
I.spz_school_other
Item
Bitte beschreiben Sie die Schule/Einrichtung
text
Item
Bekommt Ihr Kind sonderpädagogische Unterstützung (Förderschule, Inklusion)?
text
CL.79
Code List
Bekommt Ihr Kind sonderpädagogische Unterstützung (Förderschule, Inklusion)?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_school_special_specify
Item
Bitte beschreiben Sie die sonderpädagogische Unterstützung
text
Item Group
Falls Ihr Kind schon in der Schule ist: welche Klasse besucht es aktuell?
I.spz_school_class_spec
Item
Klasse:
integer
Item Group
Sozialrechtliche Versorgung/Hilfsmittel
Item
Hilfsmittel
text
CL.80
Code List
Hilfsmittel
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_social_device_specify
Item
Bitte beschreiben Sie die Hilfsmittel
text
Item
Pflegestufe
text
CL.81
Code List
Pflegestufe
CL Item
Nein (1)
CL Item
Stufe 1 (2)
CL Item
Stufe 2 (3)
CL Item
Stufe 3 (4)
Item
Schwerbehindertenausweis
text
CL.82
Code List
Schwerbehindertenausweis
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
I.spz_disable_percent
Item
Grad der Behinderung in %
integer
I.spz_disable_kind
Item
Bitte nennen Sie die Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis
text
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