Assessment date
Item
Invuldatum/afnamedatum
date
C2985720 (UMLS CUI [1])
Date of birth of caregiver
Item
Geboortedatum
date
C2348576 (UMLS CUI [1,1])
C0085537 (UMLS CUI [1,2])
Item
Geslacht
text
C0079399 (UMLS CUI [1,1])
C0085537 (UMLS CUI [1,2])
Postal code
Item
Postcode (4 cijfers)
integer
C1514254 (UMLS CUI [1,1])
C0085537 (UMLS CUI [1,2])
Date of birth care receiver
Item
Geboortedatum van uw naaste
date
C0421451 (UMLS CUI [1,1])
C0017313 (UMLS CUI [1,2])
C1551356 (UMLS CUI [1,3])
Item
Geslacht van uw naaste
text
C0079399 (UMLS CUI [1,1])
C0017313 (UMLS CUI [1,2])
C1551356 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Geslacht van uw naaste
Postal code of care receiver
Item
Postcode van uw naaste
integer
C1514254 (UMLS CUI [1,1])
C0017313 (UMLS CUI [1,2])
C1551356 (UMLS CUI [1,3])
Item
Wat is uw relatie met uw naaste? Ik ben...
text
C0439849 (UMLS CUI [1,1])
C0085537 (UMLS CUI [1,2])
C0017313 (UMLS CUI [1,3])
C1551356 (UMLS CUI [1,4])
Code List
Wat is uw relatie met uw naaste? Ik ben...
CL Item
Echtgenoot / echtgenote / levenspartner (1)
CL Item
(Schoon)zus, broer, zwager (2)
CL Item
(Schoon)dochter / (schoon)zoon (3)
Specification of relationship
Item
Als anders, wat is uw relatie met uw naaste?
text
C2348235 (UMLS CUI [1,1])
C0439849 (UMLS CUI [1,2])
C0085537 (UMLS CUI [1,3])
C0017313 (UMLS CUI [1,4])
C1551356 (UMLS CUI [1,5])
Item
Woont u samen met uw naaste?
integer
C0682072 (UMLS CUI [1,1])
C0017313 (UMLS CUI [1,2])
C1551356 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Woont u samen met uw naaste?
Item
De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. Hoe is in het algemeen uw gezondheid?
text
C0424575 (UMLS CUI [1,1])
C0449438 (UMLS CUI [1,2])
Code List
De volgende vragen gaan over uw gezondheid. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. Hoe is in het algemeen uw gezondheid?
Item
Hoe is in het algemeen uw gezondheid, in vergelijking met een jaar geleden?
text
C1707455 (UMLS CUI [1,1])
C0018759 (UMLS CUI [1,2])
C3898100 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Hoe is in het algemeen uw gezondheid, in vergelijking met een jaar geleden?
CL Item
Ongeveer hetzelfde (3)
CL Item
Iets slechter (4)
CL Item
Veel slechter (5)
Item
De volgende vragen gaan over de hoeveelheid tijd die u aan zorg voor uw naaste besteedt. U wordt gevraagd van verschillende bezigheden in het dagelijks leven op te schrijven of u uw naaste hierbij geholpen heeft. Met ‘geholpen’ wordt be doeld dat u uw naaste in de taak ondersteund heeft of dat u de taak over genomen heeft. Vul van alle bezigheden zo precies mogelijk in hoeveel tijd u eraan besteed heeft. Sommige mantelzorgers hebben het gevoel de hele dag met de zorg voor hun naaste bezig te zijn. Bijvoorbeeld omdat de zorg heel zwaar is. Probeer ook dan zo precies mogelijk aan te geven hoeveel tijd u in werkelijkheid aan de zorg voor uw naaste besteedt. Verderop gaat deze vragenlijst in op de vraag hoe zwaar de zorg voor u voelt. Vul de vragen in zoals het de afgelopen week geweest is. Kies een andere week, als uw tijdsbesteding in de afgelopen week door bijvoorbeeld ziekte of vakantie heel anders was dan in een gemiddelde week. Heeft u uw naaste in de afgelopen week door zijn/haar gezondheidsproblemen moeten helpen bij huishoudelijke taken zoals klaarmaken van eten en drinken, schoonmaken van het huis, wassen, strijken en naaien van kleding, boodschappen doen of kleine klussen in huis of in de tuin?
integer
C1269765 (UMLS CUI [1,1])
C1521827 (UMLS CUI [1,2])
C0524819 (UMLS CUI [1,3])
C2987125 (UMLS CUI [1,4])
C1269765 (UMLS CUI [2,1])
C1947930 (UMLS CUI [2,2])
C2987125 (UMLS CUI [2,3])
C1269765 (UMLS CUI [3,1])
C0441648 (UMLS CUI [3,2])
C2987125 (UMLS CUI [3,3])
C1269765 (UMLS CUI [4,1])
C2713000 (UMLS CUI [4,2])
C2987125 (UMLS CUI [4,3])
C1269765 (UMLS CUI [5,1])
C2977585 (UMLS CUI [5,2])
C2987125 (UMLS CUI [5,3])
C1269765 (UMLS CUI [6,1])
C0150768 (UMLS CUI [6,2])
C2987125 (UMLS CUI [6,3])
C1269765 (UMLS CUI [7,1])
C0521114 (UMLS CUI [7,2])
C0043227 (UMLS CUI [7,3])
C3843862 (UMLS CUI [7,4])
C2987125 (UMLS CUI [7,5])
C1269765 (UMLS CUI [8,1])
C0521114 (UMLS CUI [8,2])
C0868963 (UMLS CUI [8,3])
C2987125 (UMLS CUI [8,4])
Code List
De volgende vragen gaan over de hoeveelheid tijd die u aan zorg voor uw naaste besteedt. U wordt gevraagd van verschillende bezigheden in het dagelijks leven op te schrijven of u uw naaste hierbij geholpen heeft. Met ‘geholpen’ wordt be doeld dat u uw naaste in de taak ondersteund heeft of dat u de taak over genomen heeft. Vul van alle bezigheden zo precies mogelijk in hoeveel tijd u eraan besteed heeft. Sommige mantelzorgers hebben het gevoel de hele dag met de zorg voor hun naaste bezig te zijn. Bijvoorbeeld omdat de zorg heel zwaar is. Probeer ook dan zo precies mogelijk aan te geven hoeveel tijd u in werkelijkheid aan de zorg voor uw naaste besteedt. Verderop gaat deze vragenlijst in op de vraag hoe zwaar de zorg voor u voelt. Vul de vragen in zoals het de afgelopen week geweest is. Kies een andere week, als uw tijdsbesteding in de afgelopen week door bijvoorbeeld ziekte of vakantie heel anders was dan in een gemiddelde week. Heeft u uw naaste in de afgelopen week door zijn/haar gezondheidsproblemen moeten helpen bij huishoudelijke taken zoals klaarmaken van eten en drinken, schoonmaken van het huis, wassen, strijken en naaien van kleding, boodschappen doen of kleine klussen in huis of in de tuin?
Hours/week of assistance in household activities
Item
Zo ja, namelijk:
integer
C0001288 (UMLS CUI [1,1])
C1269765 (UMLS CUI [1,2])
C2987125 (UMLS CUI [1,3])
C0556976 (UMLS CUI [1,4])
Item
Heeft u uw naaste in de afgelopen week door zijn/haar gezondheidsproblemen moeten helpen bij persoonlijke verzorging (aan- en uitkleden, wassen, kammen, scheren), naar het toilet gaan, verplaatsen binnenshuis, eten, drinken of toedienen medicatie?
integer
C0476651 (UMLS CUI [1,1])
C2987125 (UMLS CUI [1,2])
C0686904 (UMLS CUI [2,1])
C1822189 (UMLS CUI [2,2])
C2987125 (UMLS CUI [2,3])
C1269765 (UMLS CUI [3,1])
C2371429 (UMLS CUI [3,2])
C2987125 (UMLS CUI [3,3])
C1279813 (UMLS CUI [4,1])
C2987125 (UMLS CUI [4,2])
C3469597 (UMLS CUI [5,1])
C3828841 (UMLS CUI [5,2])
C2987125 (UMLS CUI [5,3])
Code List
Heeft u uw naaste in de afgelopen week door zijn/haar gezondheidsproblemen moeten helpen bij persoonlijke verzorging (aan- en uitkleden, wassen, kammen, scheren), naar het toilet gaan, verplaatsen binnenshuis, eten, drinken of toedienen medicatie?
Hours/week of assistance in personal care
Item
Zo ja, namelijk:
integer
C0476651 (UMLS CUI [1,1])
C2987125 (UMLS CUI [1,2])
C0556976 (UMLS CUI [1,3])
Item
Heeft u uw naaste in de afgelopen week door zijn/haar gezondheidsproblemen moeten helpen bij verplaatsen buitenshuis, maken van uitstapjes en bezoekjes aan familie of vrienden, contacten met de gezondheidszorg (mee naar bijvoorbeeld de huisarts, het ziekenhuis, eentherapie), het regelen van hulp, hulp middelen en/of woningaanpassingen, en het regelen van financiële en administratieve zaken?
integer
C1269765 (UMLS CUI [1,1])
C2371431 (UMLS CUI [1,2])
C2987125 (UMLS CUI [1,3])
C1269765 (UMLS CUI [2,1])
C3842924 (UMLS CUI [2,2])
C1269765 (UMLS CUI [2,3])
C2987125 (UMLS CUI [2,4])
C1269765 (UMLS CUI [3,1])
C0332158 (UMLS CUI [3,2])
C0086388 (UMLS CUI [3,3])
C2987125 (UMLS CUI [3,4])
C1269765 (UMLS CUI [4,1])
C0420305 (UMLS CUI [4,2])
C2987125 (UMLS CUI [4,3])
C1269765 (UMLS CUI [5,1])
C0025080 (UMLS CUI [5,2])
C2987125 (UMLS CUI [5,3])
C1269765 (UMLS CUI [6,1])
C0850398 (UMLS CUI [6,2])
C2987125 (UMLS CUI [6,3])
C1269765 (UMLS CUI [7,1])
C0016114 (UMLS CUI [7,2])
C2987125 (UMLS CUI [7,3])
C1269765 (UMLS CUI [8,1])
C1292785 (UMLS CUI [8,2])
C2987125 (UMLS CUI [8,3])
C1300196 (UMLS CUI [9,1])
C1822167 (UMLS CUI [9,2])
C2987125 (UMLS CUI [9,3])
Code List
Heeft u uw naaste in de afgelopen week door zijn/haar gezondheidsproblemen moeten helpen bij verplaatsen buitenshuis, maken van uitstapjes en bezoekjes aan familie of vrienden, contacten met de gezondheidszorg (mee naar bijvoorbeeld de huisarts, het ziekenhuis, eentherapie), het regelen van hulp, hulp middelen en/of woningaanpassingen, en het regelen van financiële en administratieve zaken?
Hours/week of assistance in moving around outside the house, going on outings and visiting family or friends, contacts with healthcare, arranging assistance, devices and/or home modifications and organising financial and administrative matters
Item
Zo ja, namelijk:
integer
C1269765 (UMLS CUI [1,1])
C2987125 (UMLS CUI [1,2])
C0556976 (UMLS CUI [1,3])
Item
Krijgt uw naaste behalve van u ook hulp van andere mantelzorgers of vrijwilligers?
integer
C0205394 (UMLS CUI [1,1])
C1521721 (UMLS CUI [1,2])
C0205394 (UMLS CUI [2,1])
C2367294 (UMLS CUI [2,2])
Code List
Krijgt uw naaste behalve van u ook hulp van andere mantelzorgers of vrijwilligers?
Other support than the caregiver
Item
Zo ja, namelijk:
integer
C0085537 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C1521721 (UMLS CUI [1,3])
C2584953 (UMLS CUI [1,4])
C0085537 (UMLS CUI [2,1])
C0205394 (UMLS CUI [2,2])
C2367294 (UMLS CUI [2,3])
C2584953 (UMLS CUI [2,4])
How difficult is the care for you
Item
Geef op een schaal van 0 tot 10 aan hoe zwaar u het vindt om zorg aan uw naaste te geven. Hoe dichter bij de ‘0’, hoe minder zwaar u de zorg vindt. En hoe dichter bij de ‘10’, hoe zwaarder u de zorg vindt. 0 betekent "helemaal niet zwaar", terwijl een 10 staat voor "veel te zwaar".
float
C1299586 (UMLS CUI [1,1])
C1171174 (UMLS CUI [1,2])
Item
De volgende vragen gaan over uw situatie als mantelzorger. Zet een kruisje bij het woord dat het beste past bij uw zorg situatie: geen, enige of veel. Ik heb ... voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken.
integer
C0242428 (UMLS CUI [1,1])
C0597198 (UMLS CUI [1,2])
C1947933 (UMLS CUI [1,3])
Code List
De volgende vragen gaan over uw situatie als mantelzorger. Zet een kruisje bij het woord dat het beste past bij uw zorg situatie: geen, enige of veel. Ik heb ... voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken.
Item
Ik heb ... problemen met mijn naaste (bijvoorbeeld zij/hij is veeleisend, we hebben communicatieproblemen, zij/hij is zich anders gaan gedragen).
integer
C0425168 (UMLS CUI [1,1])
C0085537 (UMLS CUI [1,2])
C0017313 (UMLS CUI [1,3])
C1551356 (UMLS CUI [1,4])
Code List
Ik heb ... problemen met mijn naaste (bijvoorbeeld zij/hij is veeleisend, we hebben communicatieproblemen, zij/hij is zich anders gaan gedragen).
Item
Ik heb ... problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijvoorbeeld stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst).
integer
C1446377 (UMLS CUI [1])
Code List
Ik heb ... problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijvoorbeeld stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst).
Item
Ik heb ... problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijvoorbeeld vaker ziek, vermoeidheid, lichamelijke overbelasting).
integer
C0033213 (UMLS CUI [1,1])
C0517226 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Ik heb ... problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijvoorbeeld vaker ziek, vermoeidheid, lichamelijke overbelasting).
Item
Ik heb ... problemen om mijn dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, huishouden, studie, gezin en vrije tijd) te combineren met mijn zorgtaken.
integer
C0740765 (UMLS CUI [1,1])
C0678226 (UMLS CUI [1,2])
C1947933 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Ik heb ... problemen om mijn dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, huishouden, studie, gezin en vrije tijd) te combineren met mijn zorgtaken.
Item
Ik heb ... financiële problemen bij mijn zorgtaken.
integer
C0549106 (UMLS CUI [1,1])
C1947933 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Ik heb ... financiële problemen bij mijn zorgtaken.
Item
Ik heb ... steun (van familie/vrienden/buren/kennissen/vrijwilligers) bij het verrichten van mijn zorgtaken.
integer
C1514756 (UMLS CUI [1,1])
C1521721 (UMLS CUI [1,2])
C1947933 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Ik heb ... steun (van familie/vrienden/buren/kennissen/vrijwilligers) bij het verrichten van mijn zorgtaken.
Happy at the moment
Item
Geef op een schaal van 0 tot 10 aan hoe gelukkig u zichzelf op dit moment voelt. 0 betekent "volledig ongelukkig", terwijl een 10 betekent "volmaakt gelukkig".
float
C0018592 (UMLS CUI [1,1])
C0521116 (UMLS CUI [1,2])
Feeling a burden by care for the other one
Item
Stelt u zich voor: u en uw naaste mogen zelf iemand uitkiezen die al uw zorgtaken van u overneemt. Het kost niets extra en deze persoon verleent alle overgenomen zorg bij uw naaste thuis. Geef op een schaal van 0 tot 10 aan hoe gelukkig u zich zou voelen als deze persoon de zorg van u zou overnemen. 0 betekent "volledig ongelukkig", terwijl een 10 betekent "volmaakt gelukkig".
float
C1527305 (UMLS CUI [1,1])
C1947933 (UMLS CUI [1,2])
C1301771 (UMLS CUI [1,3])
Item
De volgende vragen gaan over uw ‘kwaliteit van leven’. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven heeft en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven?
integer
C0034380 (UMLS CUI [1,1])
C0205246 (UMLS CUI [1,2])
Code List
De volgende vragen gaan over uw ‘kwaliteit van leven’. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven heeft en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven?
Report mark for quality of life
Item
Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment?
integer
C0441800 (UMLS CUI [1,1])
C0034380 (UMLS CUI [1,2])
Item
Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden?
integer
C1707455 (UMLS CUI [1,1])
C0034380 (UMLS CUI [1,2])
C3898100 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden?
CL Item
Ongeveer hetzelfde (3)
CL Item
Iets slechter (4)
CL Item
Veel slechter (5)
Comment
Item
Heeft u nog opmerkingen, schrijf ze dan hieronder op.
text
C0947611 (UMLS CUI [1])