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Visit 4: Study Continuation Check

1 moduli  
Administrative data
Descrizione

Administrative data

Subject Number
Descrizione

Subject Number

Tipo di dati

integer

Protocol Number
Descrizione

Protocol Number

Tipo di dati

integer

Check for Study Continuation
Descrizione

Check for Study Continuation

Did the subject return for visit 4?
Descrizione

Did the subject return for visit 4?

Tipo di dati

boolean

If No, please select ONE most appropriate reason
Descrizione

If No, please select ONE most appropriate reason

Tipo di dati

text

If SAE, please specify SAE number
Descrizione

If SAE, please specify SAE number

Tipo di dati

integer

If Non-SAE, please specify Non-SAE number
Descrizione

If Non-SAE, please specify Non-SAE number

Tipo di dati

integer

If Other, please specify
Descrizione

If Other, please specify

Tipo di dati

text

Please specify who took the decision
Descrizione

Who took the decision

Tipo di dati

integer

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Visit 4: Study Continuation Check

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Administrative data
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Protocol Number
Item
Protocol Number
integer
Item Group
Check for Study Continuation
Did the subject return for visit 4?
Item
Did the subject return for visit 4?
boolean
Item
If No, please select ONE most appropriate reason
text
If No, please select ONE most appropriate reason
Code List
If No, please select ONE most appropriate reason
CL Item
Serious Adverse Event (1)
CL Item
Non-Serious Adverse Event (2)
CL Item
Other (3)
If SAE, please specify SAE number
Item
If SAE, please specify SAE number
integer
If Non-SAE, please specify Non-SAE number
Item
If Non-SAE, please specify Non-SAE number
integer
If Other, please specify
Item
If Other, please specify
text
Item
Please specify who took the decision
integer
Who took the decision
Code List
Please specify who took the decision
CL Item
Investigator (1)
CL Item
Parents/Guardian (2)
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