German

Visit 7 Psoriasis NCT02695940

1 forms  
Administrative Daten
Description

Administrative Daten

Date
Description

Date

Data type

date

Pat. #
Description

Patient ID

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
I. Medical history und körperliche Untersuchung
Description

I. Medical history und körperliche Untersuchung

AEs seit letzter Visite
Description

adverse events

Data type

text

Änderung Begleitmedikation
Description

change concomitant medication

Data type

text

Bitte besonders AE Nr. 1 begutachten. Es besteht möglicherweise ein Zusammenhang zwischen dem AE und IP.
Description

Adverse event causality

Data type

text

Unterschrift
Description

Unterschrift

Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift Prüfarzt
Description

signature physician

Data type

text

Back to the top of the page

Similar models

Visit 7 Psoriasis NCT02695940

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Administrative Daten
Date
Item
Date
date
Patient ID
Item
Pat. #
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
Item Group
I. Medical history und körperliche Untersuchung
Item
AEs seit letzter Visite
text
adverse events
Code List
AEs seit letzter Visite
CL Item
Ja, siehe AE-Bogen (Ja, siehe AE-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
Item
Änderung Begleitmedikation
text
change concomitant medication
Code List
Änderung Begleitmedikation
CL Item
Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen (Ja, siehe Concom. Medi.-Bogen)
CL Item
Nein (Nein)
Adverse event causality
Item
Bitte besonders AE Nr. 1 begutachten. Es besteht möglicherweise ein Zusammenhang zwischen dem AE und IP.
text
Item Group
Unterschrift
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text
Back to the top of the page